本案例為 Jose Rodriguez，35 歲 Hispanic 男性，因咳血三天至急診就診，呈現典型活動性肺結核（pulmonary tuberculosis）表現，難度等級 Level II。
病患呈現#
主訴#
「我咳血已經三天了。」
現病史 (HPI)#
Jose Rodriguez 是一名 35 歲 Hispanic 男性，至芝加哥某縣立醫院急診就診，主訴過去 3–4 週有帶黃色痰液的生產性咳嗽，最近 3 天起伴有咳血（hemoptysis）。除咳嗽外，病患亦主訴主觀發燒（subjective fevers）、畏寒、盜汗、呼吸困難、胸膜炎性胸痛（pleuritic chest pain）、疲倦，以及過去數週內非蓄意減重 10 磅。病患 4 年前自墨西哥移居美國，近期無出遊史。
過去病史 (PMH)#
無
家族史 (FH)#
- 母親有糖尿病（DM）及高血壓（HTN）
- 父親 6 個月前死於心肌梗塞（MI）
社會史 (SH)#
病患有 10 包年（pack-year）吸菸史，於數週前現病症狀開始時已戒菸。否認非法藥物使用，但表示週末飲酒。病患為日薪勞工，目前在一處新建住宅工地工作，與其他工人密切接觸，其中數名同事近期亦自墨西哥移居美國，並有相似的呼吸道症狀。病患無任何醫療保險。病患已婚，與妻子及一名 2 歲幼兒同住，兩者目前均無相同症狀。
用藥 (Meds)#
- OTC 止咳藥（antitussives），效果不佳
過敏#
無已知藥物過敏（No known drug allergies）
系統回顧 (ROS)#
病患主訴過去數天有咳血的生產性咳嗽，亦有活動後加重的呼吸急促、胸膜炎性胸痛、主觀發燒、畏寒、盜汗、疲倦，以及過去數週內減重 10 磅。
理學檢查#
Gen 體型偏瘦的 Hispanic 男性，輕度呼吸窘迫
VS BP 131/70, P 94, R 24, T 38.8°C；Wt 68 kg, Ht 5'9''
Skin 無皮疹
HEENT PERRLA, EOMI，無鞏膜黃疸
Neck 頸部柔軟（supple）
Chest 右上葉（RUL）支氣管呼吸音
CV 輕度心跳過速，無雜音、摩擦音、奔馬音（no MRG）
Abd 腹軟，無壓痛（NTND）；腸鳴音陽性；無肝脾腫大或壓痛
Ext 無杵狀指、紫紺或水腫（no CCE），脈搏 2+；完整關節活動範圍（full ROM）
Neuro 意識清醒 × 3；顱神經 II–XII 完整；反射 2+；感覺及運動正常
檢驗數據#
| 項目 | 數值 |
|---|---|
| Na | 143 mEq/L |
| K | 3.7 mEq/L |
| Cl | 106 mEq/L |
| CO2 | 22 mEq/L |
| BUN | 21 mg/dL |
| SCr | 0.9 mg/dL |
| Glu | 101 mg/dL |
| Hgb | 11.6 g/dL |
| Hct | 34.8% |
| RBC | 3.8 × 10⁶/mm³ |
| Plt | 269 × 10³/mm³ |
| MCV | 92 μm³ |
| MCHC | 33 g/dL |
| WBC | 11.3 × 10³/mm³ |
| Neutros | 74% |
| Bands | 8% |
| Lymphs | 10% |
| Monos | 8% |
| Bili | 0.6 mg/dL |
| Alk phos | 120 U/L |
| ALT | 45 IU/L |
| AST | 34 IU/L |
PPD 皮膚試驗結果： 待報
痰液 AFB 染色（Sputum AFB stain）： 發現大量抗酸桿菌（numerous AFB）
Figure 120-1：抗酸菌（AFB）抹片，結核桿菌
痰液 AFB 培養（Sputum AFB Culture）： 待報
HIV 抗體檢測（ELISA and Western Blot）： 待報
影像學檢查#
胸部 X 光（CXR）： 右上葉（RUL）實質化（consolidation）與空洞病灶（cavitary lesion）
Figure 120-2：胸部 X 光，箭頭指向空洞病灶
胸部 CT： 右上葉局灶性氣腔疾病，包含一個 3.5 × 3.5 cm 的空洞病灶；右肺門淋巴結腫大，伴散在性縱膈淋巴結腫大；無肋膜積液或氣胸；影像所見符合結核感染。
評估 (Assessment)#
活動性肺結核（Active pulmonary tuberculosis）
學習目標#
完成本案例後，讀者應能夠：
- 辨識活動性肺結核的典型症狀與徵象
- 根據感染的症狀與體徵、現病史、主客觀臨床表現及預期臨床反應，設計適當的治療方案
- 制定監測計畫，確保肺結核治療的療效並預防毒性
- 提供病患衛教，說明藥物正確使用方式（包含用法、與餐食的關係、服藥遵從性的重要性，以及可能的副作用）
- 描述對活動性肺結核患者密切接觸者應進行的適當診斷評估
問題#
問題確認 (Problem Identification)#
- 1.a. 哪些臨床、實驗室及影像學表現與本病患的活動性肺結核診斷相符？
- 1.b. 哪些因素使本病患有較高的結核病感染風險？
預期結果 (Desired Outcome)#
- 2. 活動性肺結核治療的治療目標為何？
治療替代方案 (Therapeutic Alternatives)#
- 3.a. 活動性肺結核管理中應考慮哪些非藥物療法？
- 3.b. 活動性肺結核管理的一般治療原則為何？
- 3.c. 目前有哪些藥物療法與劑量策略可用於治療活動性肺結核？
最佳計畫 (Optimal Plan)#
- 4.a. 治療本病患活動性肺結核最合適的藥物、劑型、劑量、給藥時程及療程為何？請包含每週兩次或三次給藥的方案。
- 4.b. 哪些經濟與社會因素對本病患適用？
- 4.c. 其他密切接觸者（包含其妻子與孩子）應如何評估與處理？
結果評估 (Outcome Evaluation)#
- 5. 應監測哪些臨床及實驗室參數，以評估療效並偵測或預防不良反應？
病患衛教 (Patient Education)#
- 6. 應提供病患哪些衛教資訊，以確保治療成功、提升遵從性並將不良反應降到最低？
追蹤問題 (Follow-Up Questions)#
病患住院後接受適當管理，包含安置於負壓病房進行呼吸道隔離。因初次痰液樣本呈現大量 AFB，病患在等待培養及藥敏結果期間已開始建議的四藥抗結核方案。住院第 2 天，PPD 皮膚試驗陽性（20 mm），HIV 試驗陰性。第三週，病患的 AST 升至 140 IU/L，ALT 升至 120 IU/L，但無症狀；總膽紅素及鹼性磷酸酶維持在正常範圍。兩個月後，痰液分枝桿菌培養陰性。培養結果最終確認為結核分枝桿菌（Mycobacterium tuberculosis），對 isoniazid、rifampin、pyrazinamide、ethambutol 及 streptomycin 均敏感。
- 1. 藥敏結果應如何影響本病患的藥物治療？
- 2. 本病患 AST 及 ALT 升高應如何處理？應對目前的抗結核方案及/或監測計畫做哪些調整？
- 3. AST 及 ALT 升高超過正常值上限五倍的病患應如何管理？
臨床要點#
在 HIV 感染者中治療結核病時，必須考量抗病毒藥物與利福黴素類（rifamycins）之間的多種藥物交互作用。