本章為一個 Level II 案例，以 53 歲女性 Jill Cuore 為主角，呈現 Staphylococcus aureus（MRSA）感染性心內膜炎（infective endocarditis）合併多重共病的評估，討論初始 vancomycin 治療失敗後的替代方案，以及出院後門診腸道外抗生素治療（outpatient parenteral antibiotic therapy, OPAT）的設計。

學習目標#

完成本案例後，學習者應能：

• 區分感染性心內膜炎與菌血症的症狀
• 根據特定病原及病患藥物過敏，選擇適當的抗菌治療
• 認識所選藥物治療的常見不良反應，並建立感染性心內膜炎治療的監測參數
• 辨識感染性心內膜炎門診抗菌治療（OPAT）的適合候選人
• 對即將出院進行 OPAT 完成療程的住院病患進行衛教

病患呈現#

主訴#

「我整週都在發燒和喘，越來越嚴重。」

現病史（HPI）#

Jill Cuore 是一位 53 歲女性，至急診主訴發燒、畏寒及進行性呼吸困難。這些症狀在約 2 週前出現。病患 3 個月前曾至急診進行皮膚膿瘍的切開引流（incision and drainage, I & D）。

過去病史（PMH）#

• 第 2 型糖尿病，診斷 10 年
• 高血壓，診斷 15 年
• 繼發於 fenfluramine 使用的瓣膜異常（Valvular abnormalities secondary to fenfluramine use）

家族史（FH）#

無特殊（Noncontributory）

社會史（SH）#

無靜脈注射藥物使用史（No H/O IDU）；否認飲酒；每日抽菸 1 包，有 10 包年（pack-year）吸菸史。

用藥（Meds）#

• Tylenol 650 mg po Q 4–6 h PRN 頭痛
• Metformin 500 mg po Q 12 h
• Lisinopril 20 mg po Q 24 h

過敏#

Penicillin（蕁麻疹）

系統回顧（ROS）#

除現病史中所述的主訴外，其餘無特殊

理學檢查#

Gen 病態性肥胖的白人女性，輕度不適

VS BP 136/84，P 118，RR 24，T 38.9°C；Wt 128 kg，Ht 5'4''

Skin/Nails 右拇指甲可見線狀出血（splinter hemorrhages）；左右足蹠（foot pads）可見 4–6 mm 疼痛性結節病灶（Osler’s nodes）

HEENT 鞏膜無黃疸；PERRLA；結膜粉紅；口腔黏膜乾燥；無 Roth spots；牙齒保養不良（poor dentition）

Neck/Lymph Nodes 無淋巴結腫大、頸靜脈怒張或甲狀腺腫大

Lungs 右下葉囉音（crackles in RLL）；無喘鳴

CV RRR；正常 S1 和 S2；S3 存在；III/VI 全收縮期雜音（holosystolic murmur）

Abd 柔軟，伴有輕度瀰漫性壓痛；因肥胖難以評估肝脾邊界

Genit/Rect 正常；大便 guaiac 陰性

Ext 雙上肢反射 4/5；雙下肢反射 3/5；Babinski 反射減退；無水腫

Neuro 無局部病灶；A & O × 3；（−）撲翼樣震顫（asterixis）

檢驗數據#

心電圖（ECG）： 非特異性 T 波改變；QTc 間期延長

二維心臟超音波（經胸，transthoracic）： 無法準確顯示心臟瓣膜

經食道心臟超音波（transesophageal）： 二尖瓣上 8 mm 贅生物（vegetation），伴有嚴重二尖瓣逆流（severe mitral regurgitation）；無瓣膜旁膿瘍（perivalvular abscess）。中度左心室肥厚（見圖 119-1）。

血液培養： 3/3 套（+）Staphylococcus aureus（採集時間：13:40、15:20、16:15）

評估（Assessment）#

53 歲女性，有糖尿病、近期皮膚膿瘍 I & D 病史、繼發於 fenfluramine 的瓣膜異常，呈現 S. aureus 心內膜炎（二尖瓣贅生物）。其他問題包括高血鉀（hyperkalemia）、腎功能不全、可能的酸中毒（服用 metformin 中）及高血壓。

臨床進程（Clinical Course）#

初期治療： 病患開始接受經驗性 vancomycin 治療，劑量因腎功能下降而調整，直至 S. aureus 分離株的敏感性結果出爐。敏感性試驗顯示：對 oxacillin 有抗藥性，對 vancomycin、linezolid、quinupristin/dalfopristin、tigecycline、daptomycin 及 minocycline 均敏感。

治療困境： 接受 vancomycin 靜脈治療 8 天後，儘管 vancomycin 谷濃度（trough concentrations）維持在 15–20 mcg/mL，血液培養仍持續陽性。該菌株持續顯示敏感，MIC 報告為 2 mcg/mL。

療程結果： 病患以 vancomycin 治療 8 天，再接續以第 4.c. 題所選療法治療 3 週。在新方案施行 4 天後，血液培養轉陰。目前病患無發燒（Tmax 36.3°C [97.3°F]），白血球計數趨於正常化（WBC 10.4 × 10³/mm³，無 bands），ESR 現為 33 mm/h，她感覺好多了，希望出院。

問題#

病題鑑定（Problem Identification）#

• 1.a. 辨識此病患的所有藥物治療問題。
• 1.b. 哪些症狀、症候及其他資訊顯示此病患有心內膜炎？
• 1.c. 此病患有哪些發展心內膜炎的風險因子？
• 1.d. 根據此病患的風險因子及贅生物位置，此病患是右側或左側心內膜炎？左側與右側心內膜炎的預後相關性為何？
• 1.e. 需要哪些額外資訊（實驗室試驗或病患資訊）才能令人滿意地評估此病患？

期望目標（Desired Outcome）#

• 2. 感染性心內膜炎藥物治療的目標為何？

治療替代方案（Therapeutic Alternatives）#

• 3.a. 哪些非藥物治療可用於治療此病患的心內膜炎？
• 3.b. 根據菌株的敏感性，辨識 S. aureus 心內膜炎的治療替代方案。請在您的答案中包含藥名、劑量、劑型、時間表及療程。

最佳計畫（Optimal Plan）#

• 4.a. 此病患最適當的治療計畫為何（請列出藥名、劑量、劑型、時間表及療程）。
• 4.b. 在此臨床情境中，哪些資訊支持治療失敗的可能性？
• 4.c. 根據上述新資訊，此病患有哪些適當的非手術治療替代方案？

療效評估（Outcome Evaluation）#

• 5.a. 應監測哪些臨床及實驗室參數以評估治療療效及預防不良反應？
• 5.b. 根據您對此病患反應的評估及其過去病史，有哪些完成療程的替代選項？

病患教育（Patient Education）#

• 6. 若此病患在 4 週 IV 抗生素治療後出院，以口服抗生素在門診完成療程，應提供哪些資訊以提高依從性及確保治療成功？

臨床要點#

左側心內膜炎治療失敗的機率仍然很高。Daptomycin 已獲 FDA 核准用於 S. aureus 菌血症，包含由耐甲氧西林及甲氧西林敏感 S. aureus 引起的右側心內膜炎。僅有少數左側心內膜炎病患在臨床試驗期間接受了 daptomycin 治療。