本章為一個 Level II 案例，以 67 歲 Navajo 族女性 Mary Littlehorse 為主角，呈現糖尿病足感染（diabetic foot infection）的評估，涵蓋 MRSA 的鑑定、住院及出院治療計畫，以及針對腎功能不全及 sulfa 過敏的個別化抗菌方案設計。

學習目標#

完成本案例後，學習者應能：

• 辨識糖尿病足感染的症狀，並辨別相關風險因子及最可能的病原
• 建議適當的糖尿病足感染抗菌方案，包含有藥物過敏或腎功能不全的病患
• 建議適當的居家靜脈治療（home IV therapy）及適當的病患諮詢
• 概述達成期望藥物治療結果及預防不良反應的監測參數
• 對糖尿病病患進行適當血糖控制作為整體足部健康計畫一部分的衛教

病患呈現#

主訴#

（由病患女兒代述）「她踩到一塊金屬，現在她的腳腫起來了。」

現病史（HPI）#

Mary Littlehorse 是一位 67 歲 Navajo 族女性（僅說 Navajo 語），至急診主訴足部疼痛及腫脹。5 天前她踩到一塊金屬，隨後注意到該部位出現紅腫及疼痛，在接下來幾天逐漸加重。病史由病患女兒翻譯取得。基層照護醫師為 Dr. Kinder，Shiprock 印地安衛生服務（Shiprock Indian Health Service）。

過去病史（PMH）#

• 第 2 型糖尿病 × 18 年
• 2 個月前因高血糖高滲透壓症候群（hyperosmolar hyperglycemic syndrome, HHS）住院
• 9 個月前因心肌梗塞住院，右冠狀動脈（RCA）及左前降支（LAD）放置裸金屬支架（bare metal stents）並接受經皮冠狀動脈介入治療（PCI）
• 1 年前因糖尿病足感染而接受左第二趾截肢
• 高脂血症
• 高血壓
• 肥胖
• 慢性腎功能不全（Chronic renal insufficiency）
• 憂鬱症

家族史（FH）#

父親已故（56 歲），死因為心肌梗塞、第 2 型糖尿病、高血壓；母親已故，死於乳癌（41 歲）；一名女兒，健在，42 歲。

社會史（SH）#

病患與 42 歲女兒同住於新墨西哥州 Shiprock。喪偶 × 2 年，自丈夫過世後有明顯憂鬱。否認菸草、酒精及非法藥物使用。承認對藥物及血糖儀（glucometer）的不依從。

用藥（Meds）#

• Novolin 70/30 60 units Q AM 及 Q PM
• Metformin 1,000 mg po 每日兩次
• Aspirin 81 mg po 每日一次
• Lisinopril 20 mg po 每日一次
• Simvastatin 40 mg po 每日一次
• Citalopram 20 mg po 每日一次
• Trazodone 50 mg po 睡前

過敏#

Sulfa——嚴重皮疹

系統回顧（ROS）#

除上述 HPI 所述外，其餘均為陰性

理學檢查#

Gen 肥胖 Navajo 族女性，神情鈍感（dull affect），無急性窘迫

VS BP 122/76，P 92，RR 20，T 37.4°C；Wt 95 kg，Ht 5'1''

Skin 溫熱、粗糙且非常乾燥

HEENT PERRLA；EOMI；眼底鏡檢查正常，無出血或滲出物。雙側鼓膜混濁，但無充血或鼓起。口咽可見牙齒不良但其他無異常。

Neck/Lymph Nodes 頸部柔軟；甲狀腺正常；無頸靜脈怒張；無淋巴結腫大

Chest CTA

Heart RRR；正常 S1 和 S2

Abd 脹大（distended）；腸鳴音存在（+）；無防衛；無肝脾腫大或可觸及腫塊

Ext 右足 2+ 水腫，感覺明顯減退。入侵點（portal of entry）周圍 4–5 cm 的紅腫及硬結（induration）。足背動脈搏動存在但減弱。活動範圍正常。甲部保養不良，有些黴菌感染及過長趾甲。

Neuro A & O × 3；第 II–XII 對腦神經完整。運動系統完整（整體肌力 4–5/5）。感覺系統：下肢（雙足）輕觸感覺減退；上半身感覺完整。

檢驗數據#

X 光（右足）： 軟組織內第三蹠骨（third metatarsal）下方約 2 cm 長的金屬異物。無相鄰骨膜反應或侵蝕，無骨髓炎的放射學證據。無明確的皮下積氣（subcutaneous air）。可見血管鈣化。

評估（Assessment）#

糖尿病足感染，病患有控制不佳的糖尿病

臨床進程（Clinical Course）#

入院當日： 病患接受切開引流（I & D）及異物取出手術。血液及組織標本送培養及敏感性試驗。

Ms. Littlehorse 接受了您建議的經驗性治療，直到組織培養報告顯示：Staphylococcus aureus，對 vancomycin、linezolid、quinupristin/dalfopristin 及 daptomycin 敏感；對 oxacillin（及其他 β-lactams）、tetracycline、erythromycin、clindamycin 及 sulfamethoxazole/trimethoprim 有抗藥性。血液培養均無菌生長。

病患又多住院 10 天，接受更具導向性的抗菌治療方案及多次傷口外科清創。蜂窩性組織炎在此期間緩慢改善，多次 X 光未顯示骨髓炎跡象。之後病患出院，在門診完成抗菌療程。在接下來的 2 週，她在家中進行傷口護理，傷口癒合有顯著但緩慢的進展。

問題#

病題鑑定（Problem Identification）#

• 1.a. 列出病患的藥物治療問題清單。
• 1.b. 哪些症狀、症候或實驗室數值顯示感染的存在？
• 1.c. 病患有哪些感染的風險因子？
• 1.d. 此感染最可能涉及哪些病原？

期望目標（Desired Outcome）#

• 2. 此病患的治療目標為何？

治療替代方案（Therapeutic Alternatives）#

• 3.a. 哪些非藥物治療對此病患可能有用？
• 3.b. 糖尿病足感染的經驗性治療有哪些可行的藥物治療替代方案？
• 3.c. 哪些經濟及社會考量適用於此病患？

最佳計畫（Optimal Plan）#

• 4. 概述提供此感染最佳初始經驗性治療的藥物方案。

療效評估（Outcome Evaluation）#

• 5.a. 需要哪些臨床及實驗室參數評估您的治療，以達成期望的治療結果及不良反應監測？
• 5.b. 在已知培養含有 MRSA 後，有哪些治療替代方案可用於此病患？
• 5.c. 設計一個最佳藥物治療計畫，用於她住院期間 MRSA 感染的治療。
• 5.d. 設計一個最佳藥物治療計畫，用於她出院後完成治療。

病患教育（Patient Education）#

• 6. 關於靜脈注射 vancomycin，應提供病患哪些資訊以提高依從性、確保治療成功，並將不良反應最小化？

臨床要點#

僅以抗菌藥物治療糖尿病足感染往往是不夠的；局部傷口照護（切開、引流、清創及截肢）、良好的血糖控制，以及肢體制動（immobilization）通常也是必要的。