本章為一個 Level II 案例，以 45 歲男性 Christoph Kottingheimer 為主角，呈現進行性左上肢蜂窩性組織炎（cellulitis）合併糖尿病及藥物不依從的複雜情境，討論初始及後續抗菌治療（包含 MRSA 導向治療）的選擇。

學習目標#

完成本案例後，學習者應能：

• 評估蜂窩性組織炎的症狀
• 為蜂窩性組織炎病患建議適當的初始藥物及非藥物治療選項
• 建立無併發症蜂窩性組織炎及難治性（複雜性）蜂窩性組織炎替代治療選項清單
• 設計針對耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（methicillin-resistant Staphylococcus aureus, MRSA）蜂窩性組織炎的抗菌治療方案

病患呈現#

主訴#

「我的左前臂腫脹且疼痛，尤其是握拳或彎曲時。」

現病史（HPI）#

Christoph Kottingheimer 是一位 45 歲男性，至急診就診，主訴左前臂疼痛加重、腫脹，以及右肩活動範圍減少及壓痛。5 天前上次急診就診時，他被診斷為左上肢蜂窩性組織炎，並獲得 cephalexin 500 mg po TID × 7 天的處方。但在此期間，他的車被偷，抗生素在車內，因此病患表示今日就診前完全未服用任何 cephalexin。除左臂疼痛及腫脹加重外，他現在還出現右肩新發疼痛及發燒。

過去病史（PMH）#

• 左臂蜂窩性組織炎，5 天前診斷（已開 cephalexin 處方，但病患表示未依從）
• 第 2 型糖尿病（DM）（最近診斷；病患表示未依從口服降血糖藥）

手術史（Surgical History）#

• 1980 年——發生車禍（MVA），額頭有明顯的撞傷包
• 1982 年——臉部電灼傷，需要植皮
• 2002 年——頸部良性囊腫切除

社會史（SH）#

抽菸 2 包/天 × 20 年；偶爾飲酒；否認非法藥物使用

用藥（Meds）#

• Cephalexin 500 mg po TID（5 天前急診開立；病患未服用）
• Metformin 500 mg po BID（病患表示已取藥，但只服用「幾次」）

過敏#

NKA（無已知過敏）

免疫接種#

僅報告童年時的疫苗接種

系統回顧（ROS）#

除現病史中所述的主訴外，其餘均為陰性

理學檢查#

Gen 發育良好的白人男性，無急性窘迫，但左上肢有明顯疼痛

VS BP 129/74，P 96，RR 16，T 38.3°C；Wt 117 kg，Ht 6'0''

Skin 左前臂紅、熱、觸痛；腫脹加重及凹陷性水腫（pitting edema）

HEENT PERRLA；EOMI；口咽清晰；額頭上方 3 cm × 3 cm 的包塊，無紅腫或壓痛；右頸背部 4 mm × 4 mm 深孔，無分泌物、紅腫或壓痛

Neck/Lymph Nodes 柔軟，無淋巴結腫大

Lungs/Thorax CTA；無囉音或喘鳴

CV RRR；無雜音、磨擦音或奔馬律

Abd 柔軟；NT/ND；腸鳴音存在（+）

Genit/Rect 延後

MS/Ext

• RUE（右上肢）：肩關節活動範圍減少及壓痛
• LUE（左上肢）：前臂紅、熱、觸痛；腫脹及凹陷性水腫加重
• 下肢：WNL；雙側脈搏 2+

Neuro A & O × 3

檢驗數據#

影像學： Doppler：左前臂（−）DVT（無深部靜脈血栓）

尿液藥物篩檢： 大麻（+）；古柯鹼（−）及其他物質（−）

評估（Assessment）#

• 進行性左臂蜂窩性組織炎（Progressive left arm cellulitis）。左上肢 DVT 陰性。
• 右肩新發疼痛及壓痛——右肩滑囊炎 vs. 敗血性關節炎 vs. 進行性蜂窩性組織炎（可疑）
• 繼發於高血糖的低血鈉（Hyponatremia secondary to hyperglycemia）
• 未控制的第 2 型糖尿病——可能繼發於藥物不依從

臨床進程（Clinical Course）#

cephalexin 療程 5 天後，病患再次回到急診，出現左臂蜂窩性組織炎進行性惡化，持續疼痛、紅腫、壓痛及水腫加重；持續右肩疼痛及壓痛，伴有新發右腋窩疼痛及腫脹；以及從下背部放射的左下肢疼痛。

理學檢查發現左臂凹陷性水腫加重、右肩胛骨積液，以及右腋窩腫大及相鄰淋巴結腫大。進行左臂 MRI 以排除間隔腔症候群（compartment syndrome）。抽取兩套血液培養，並請骨科會診評估左臂蜂窩性組織炎的切開引流（incision and drainage, I & D）可能性。急診施予 cefazolin 1 g IV 單次劑量，並因進行性蜂窩性組織炎 vs. 壞死性筋膜炎（necrotizing fasciitis）住院。

問題#

病題鑑定（Problem Identification）#

• 1.a. 列出病患藥物相關問題清單。
• 1.b. 哪些主觀及客觀臨床資料與蜂窩性組織炎的診斷相符？
• 1.c. 蜂窩性組織炎最常見的致病病原為何？

期望目標（Desired Outcome）#

• 2. 治療此病患蜂窩性組織炎及糖尿病的藥物治療目標為何？

治療替代方案（Therapeutic Alternatives）#

• 3.a. 哪些非藥物治療可能有助於治療蜂窩性組織炎？
• 3.b. 治療蜂窩性組織炎有哪些可行的抗菌選項？

最佳計畫（Optimal Plan）#

• 4.a. 此病患最佳的抗菌藥物、劑型、劑量、時間表及療程為何？
• 4.b. 若您推薦的初始抗菌方案失敗或無法耐受，哪些抗菌替代方案是適合的？
• 4.c. 根據上述臨床進程的新資訊，病患口服 cephalexin 治療失敗。現在您建議哪種抗菌治療方案？（請指定劑量、時間表及療程。）
• 4.d. 若您在 4.c. 建議的抗菌方案失敗或無法耐受，哪些抗菌替代方案是適合的？

療效評估（Outcome Evaluation）#

• 5. 需要哪些臨床及實驗室參數評估治療蜂窩性組織炎的療效？

病患教育（Patient Education）#

• 6. 應提供病患哪些資訊以確保治療成功？

臨床要點#

在進行性多灶性蜂窩性組織炎/化膿性肌炎（cellulitis/pyomyositis）合併明顯積液及膿液的病例中，外科清創是必要的，之後再給予針對金黃色葡萄球菌（包括 MRSA）及鏈球菌（Streptococcus）的抗菌藥物。