本章為一個 Level II 案例，以 51 歲男性 Maurice Simmons 為主角，呈現復發性細菌性鼻竇炎（recurrent bacterial rhinosinusitis）的評估，討論病毒性與細菌性病因的鑑別、適當抗生素選擇（包括先前治療失敗後的調整），以及輔助措施。

學習目標#

完成本案例後，學習者應能：

• 比較及對比特定病患急性病毒性與細菌性鼻竇炎的臨床症狀
• 根據病患症狀區分鼻竇炎的病毒性與細菌性病因
• 辨識急性細菌性鼻竇炎（acute bacterial rhinosinusitis, ABRS）最常見的病原
• 根據症狀嚴重程度及先前抗生素使用史，制訂 ABRS 病患的治療計畫
• 修訂初始治療失敗病患的治療計畫

病患呈現#

主訴#

「我感覺很糟糕且阻塞感嚴重，頭也很痛。我想我的鼻竇炎又復發了。」

現病史（HPI）#

Maurice Simmons 是一位 51 歲男性，至其基層診所就診，主訴發燒、左鼻孔膿性鼻液、臉部疼痛（左側 > 右側）、鼻塞、頭痛及疲倦。他表示症狀在 5 天前開始，並在過去幾天逐漸加重。他還抱怨彎腰綁鞋帶或撿東西時有強烈的臉部壓力感。他注意到嗅覺減退（hyposmia），以及在此期間偶發的頭暈、震顫和心悸。他一直按需服用 ibuprofen，並每 12 小時服用一次 Claritin-D，但症狀改善有限。

Mr. Simmons 表示約 2 週前曾因鼻竇炎到緊急門診就治並接受抗生素治療（一次性服用，後來確認為 azithromycin 緩釋口服懸浮液 2 g）。當時就診主訴是流鼻水、鼻塞、打噴嚏、咳嗽及喉嚨痛，症狀持續 3 天。他因隔天有商務旅行而要求醫師開抗生素。症狀在數天內緩慢改善，症狀消失 1 天後目前症狀又在 5 天前出現。他表示很少生病，在這兩次發作之前，至少有 10 年未曾感染。

過去病史（PMH）#

• 2 週前的鼻竇炎
• 高血壓（控制良好）
• 高膽固醇血症

家族史（FH）#

父親 76 歲死於心肌梗塞；母親有高血壓及糖尿病

社會史（SH）#

偶爾抽雪茄（每週一至兩根）。否認抽菸及非法藥物使用。社交性飲酒（每週三至四瓶啤酒及一瓶紅酒）。已離婚，育有兩名子女（26 歲兒子、23 歲女兒）。

用藥（Meds）#

• Lisinopril 20 mg po 每日
• Hydrochlorothiazide 25 mg po 每日
• Simvastatin 20 mg po 每日
• Ibuprofen 200 mg po 按需服用
• Claritin-D 12 小時（desloratadine 2.5 mg/pseudoephedrine 120 mg）po Q 12 h

過敏#

無

系統回顧（ROS）#

病患有 5 天的發燒、膿性鼻液、鼻塞、臉部疼痛、頭痛、疲倦、嗅覺減退，以及偶發性頭暈及心悸。此外，病患抱怨失眠，可能是疲倦的原因之一。否認噁心、嘔吐、腹瀉、畏寒、盜汗、呼吸困難、有痰咳嗽或過敏。

理學檢查#

Gen 看起來疲倦的過重白人男性，輕度不適；外觀不舒服

VS BP 158/102，P 90，RR 16，T 38.4°C；Wt 103 kg，Ht 6'1''

Skin 觸之溫熱；皮膚張力良好；無其他異常

HEENT NC/AT；PERRLA；EOMI；眼底鏡檢查正常；充血性結膜；無黃疸。鼻液濃稠、膿性、黃綠色；黏膜肥厚（左側 > 右側），無鼻息肉。左側上頜竇及額竇區臉部疼痛。無口腔病灶；無眶周腫脹。鼓膜完整、無充血、無鼓起。咽部充血。

Neck/Lymph Nodes 柔軟；無頸靜脈怒張；輕度淋巴結腫大

Lungs/Thorax CTA；無囉音或喘鳴

CV 輕度心搏過速；正常 S1 和 S2；無雜音、磨擦音或奔馬律

Abd 柔軟，無壓痛；腸鳴音存在；無腫塊

Genit/Rect 延後

MS/Ext 無下肢水腫

Neuro A & O × 3；第 II–XII 對腦神經完整

檢驗數據#

無抽血（None drawn）

評估（Assessment）#

• 復發性鼻竇炎（Recurrent sinusitis）
• 高血壓（Hypertension）
• 頭暈、震顫、心悸（Dizziness, tremors, palpitations）

問題#

病題鑑定（Problem Identification）#

• 1.a. 為此病患建立藥物治療問題清單。
• 1.b. 哪些主觀及客觀資料支持急性細菌性鼻竇炎與病毒性鼻竇炎的診斷？
• 1.c. 在建議治療前，您是否建議其他診斷性檢查（培養、X 光、鼻竇 CT 等）？
• 1.d. 2 週前病患就診時是否應接受抗生素治療？為何或為何不？若是，應給予哪種抗生素？

期望目標（Desired Outcome）#

• 2. 此病患藥物治療的目標為何？

治療替代方案（Therapeutic Alternatives）#

• 3.a. 此病患最可能的致病病原為何？
• 3.b. 此時哪些抗生素及劑量方案是病患的適當治療選項？
• 3.c. 此病患儘管接受了先前的抗生素治療，為何最可能仍然出現感染？

最佳計畫（Optimal Plan）#

• 4.a. 根據病患的臨床表現，您建議哪種抗生素治療？請包含藥名、劑型、時間表及療程。
• 4.b. 可採用哪些輔助措施來優化病患的藥物治療？
• 4.c. 若病患對初始方案無反應，有哪些替代方案（若有）是適合的？

療效評估（Outcome Evaluation）#

• 5. 您建議的治療應如何監測療效及不良反應？

病患教育（Patient Education）#

• 6. 應提供病患哪些資訊以確保治療成功、提高依從性，並將不良反應最小化？

臨床要點#

大多數急性鼻竇炎病例的病因為病毒性，然而 85–98% 的病例均開立了抗生素處方。在臨床診斷為急性細菌性鼻竇炎的病患中，自然緩解率為 50–60%。評估比較性臨床研究的抗菌療效時，此資訊十分重要。