本章為一個 Level II 案例，以 55 歲男性 James Thompson 為主角，呈現社區型肺炎（community-acquired pneumonia, CAP）的診斷、住院評估、初期抗菌治療選擇、培養結果調整方案及靜脈轉口服治療（IV-to-oral switch）策略。

學習目標#

完成本案例後，學習者應能：

• 辨識 CAP 病患的典型症狀、理學檢查及實驗室/影像學發現
• 說明 CAP 最常見的致病菌，包括其發生頻率及對常用抗菌藥物的敏感性
• 討論用於決定 CAP 病患接受住院或門診治療的風險分層策略
• 根據臨床表現、年齡、共病存在及過敏史，提供 CAP 住院或門診病患初期經驗性抗生素治療建議
• 定義 CAP 抗菌治療目標，包括用於評估治療反應及不良反應的監測參數
• 說明 CAP 治療中，從靜脈轉換至口服抗菌治療時應考量的臨床參數

病患呈現#

主訴#

「我呼吸困難，過去 3 天一直咳出棕色的痰。」

現病史（HPI）#

James Thompson 是一位 55 歲男性，有 3 天進行性加重的呼吸困難、主觀發燒、畏寒、右側胸痛及有痰咳嗽史。病患表示呼吸困難的初始症狀約在 1 週前開始，在極寒冷的冬日送信後出現。不適數天後，他到一家即時門診診所就診，獲得 levofloxacin 750 mg po 5 天的處方，但因財務問題未取藥。他一直服用乙醯胺酚及非處方止咳感冒製劑，但感覺症狀「越來越嚴重」。在過去 3 天，他開始出現肋膜性胸痛及有痰咳嗽，並自覺發燒畏寒。就診急診時發現發燒，且明顯出現呼吸困難。

過去病史（PMH）#

• 高血壓 × 15 年
• COPD × 10 年

家族史（FH）#

未提及（病患資料未特別記載）

社會史（SH）#

與太太及四名子女同住。擔任美國郵政服務的郵差。抽菸 2 包/天 × 30 年。否認飲酒或靜脈注射藥物使用。

用藥（Meds）#

病患表示因財務問題只斷斷續續服藥：

• Lisinopril 10 mg po 每日一次
• Hydrochlorothiazide 12.5 mg po 每日一次
• Ipratropium/albuterol MDI 兩吸 每日四次
• Albuterol MDI 兩吸 PRN 呼吸困難
• Acetaminophen 650 mg po Q 6 h PRN 疼痛
• Guaifenesin/dextromethorphan（100 mg/10 mg/5 mL）2 茶匙 Q 4 h PRN 咳嗽

過敏#

NKDA

系統回顧（ROS）#

病患為良好病史陳述者。主訴呼吸困難、有痰咳嗽、主觀發燒、畏寒及位於「胸口正中央」的肋膜性胸痛。否認噁心、嘔吐、便秘或排尿問題。

理學檢查#

Gen 發育良好、營養良好的非裔美國男性，中度呼吸窘迫，顯得有些焦慮不適

VS BP 156/90，P 127，RR 31，T 39.1°C；Wt 88 kg，Ht 6'1''

Skin 觸之溫熱；皮膚張力不良（poor skin turgor）

HEENT PERRLA；EOMI；黏膜濕潤

Neck/Lymph Nodes 無頸靜脈怒張；活動範圍正常；無頸部僵硬；無頸部腫塊或甲狀腺腫大；無頸部淋巴結腫大

Lungs/Thorax 呼吸急促、呼吸費力；右肺各肺野瀰漫性粗糙濕囉音（coarse rhonchi）；右中葉及右下葉呼吸音減弱

CV 可聽到 S1 和 S2；心搏過速，節律規整；無雜音、磨擦音或奔馬律

Abd NT/ND；腸鳴音存在（+）

Genit/Rect 延後

Extremities 無下肢水腫；握力 5/5；雙側脈搏 2+

Neuro A & O × 3；第 II–XII 對腦神經完整

檢驗數據（入院時）#

ABG： pH 7.410；pCO₂ 29；pO₂ 65 with 85% O₂ saturation on room air

胸部 X 光： 右中葉及右下葉氣腔疾病（right middle and lower lobe airspace disease），可能為肺炎。左肺清晰。心臟大小正常。

胸部 CT（不加顯影劑）： 無腋窩、縱隔或肺門淋巴結腫大。心臟大小正常。右下葉及中葉外側節段出現實質化（consolidation），伴有氣管充氣徵（air bronchograms）。無明顯肋膜積液。左肺清晰。

痰液 Gram stain： >25 WBC/hpf，<10 epithelial cells/hpf，多量革蘭氏陽性球菌成對排列（many Gram (+) cocci in pairs）

痰液培養： 待報（pending）

血液培養 × 兩套： 待報（pending）

評估（Assessment）#

• 可能的多葉社區型肺炎，累及右中葉（RML）及右下葉（RLL）
• 低氧血症（Hypoxemia）

臨床進程（Clinical Course）#

在急診，病患給予 4L NC 氧氣，血氧飽和度改善至 98%。病患開始接受 ceftriaxone 1 g IV 每日一次及 azithromycin 500 mg IV 每日一次，並住院治療。

住院後 48 小時，病患臨床狀況改善，發燒、呼吸急促、心搏過速及呼吸困難逐漸緩解。住院第 2 天，血液培養報告 Streptococcus pneumoniae 陽性，對青黴素有抗藥性（MIC ≥2）及對紅黴素有抗藥性（MIC ≥1），但對 ceftriaxone（MIC ≤0.06）、levofloxacin（MIC ≤0.5）及 vancomycin（MIC ≤1）均敏感。痰液培養僅顯示正常呼吸道菌叢。

此後病患的臨床症狀逐漸緩解，住院第 7 天的血液培養為陰性。住院第 10 天，病患出院，以口服抗生素完成 14 天療程。

問題#

病題鑑定（Problem Identification）#

• 1.a. 列出病患的藥物治療問題清單。
• 1.b. 哪些臨床、實驗室及影像學發現與此病患 CAP 的診斷相符？
• 1.c. CAP 最常見的致病菌有哪些？
• 1.d. 在決定 CAP 病患的照護場所（住院或門診）時，應考量哪些臨床、實驗室及理學檢查發現？

期望目標（Desired Outcome）#

• 2. CAP 治療的藥物治療目標為何？

治療替代方案（Therapeutic Alternatives）#

• 3. 治療 CAP 有哪些可行的藥物治療替代方案？

最佳計畫（Optimal Plan）#

• 4.a. 此病患最適合的藥物、劑量、給藥途徑、給藥時間表及療程為何？
• 4.b. 根據上述新資訊（培養結果），您會建議哪些抗菌治療的調整？
• 4.c. 哪種口服抗生素適合用來完成 CAP 的療程？

療效評估（Outcome Evaluation）#

• 5.a. 應監測哪些臨床及實驗室參數，以確保期望療效的達成及偵測或預防不良反應？
• 5.b. CAP 治療何時適合從靜脈轉換為口服？

病患教育（Patient Education）#

• 6. 關於門診口服抗生素治療，應提供病患哪些資訊以提高依從性、確保治療成功，並將不良反應最小化？

臨床要點#

為適當病患類型接種流感及肺炎球菌疫苗，是降低 CAP 相關發病率及死亡率的重要措施。