本章為一個 Level II 案例，以 63 歲男性 Cole Comeaux 為主角，呈現急性支氣管炎（acute bronchitis）的評估與治療，討論抗生素使用的適應症、症狀處置及吸菸戒治等相關議題。
學習目標#
完成本案例後，學習者應能：
- 辨識急性支氣管炎的症狀與持續時間，並評估相關實驗室數值，以排除老年病患的較嚴重疾病如肺炎
- 討論痰液培養及 Gram stain 在無併發症急性支氣管炎評估與治療中的非適應性
- 討論無併發症急性支氣管炎不需要抗生素治療的原因
- 辨識老年病患應重新評估先前未被發現之其他持續性疾病的臨床情境
- 選擇支持性治療的非藥物及藥物治療替代方案，結合有關療效的最新數據
病患呈現#
主訴#
「我父親咳嗽和喘鳴已好幾天了。他上個月一直住在我弟弟家，但他甚至沒帶父親去看醫生，更別提開抗生素了。」（女兒代述）
現病史（HPI）#
Kathryn Comeaux 神情倉皇地帶著父親 Cole Comeaux 到基層診所就診。她表示父親在過去 5 天一直抱怨有分泌物、喘鳴及流鼻水的咳嗽。問診病患時，Mr. Comeaux 否認有發燒、畏寒或肌肉痛。他堅持現在唯一的問題是咳嗽，而喘鳴和流鼻水幾乎已停止，他表示自己「感覺比之前好多了，謝謝。」
過去病史（PMH）#
- 高血壓 × 10 年
- 糖尿病 × 5 年
- 高脂血症 × 2 年
家族史（FH）#
病患太太在 6 個月前因中風過世，享年 60 歲；父母均活到 90 多歲，死於「自然原因」。去年接種了肺炎疫苗。
社會史（SH）#
退休後，由於財務因素無法維持房貸，在太太過世後輪流住在子女家。他曾寫過兒童書籍，包括 Boudreaux’s Bayou Adventures 系列，但最近一個有意義的計畫是 10 多年前的事。他大部分時間用於閱讀和抽菸 Barrington 香菸（1 包/天 × 30 年）。他表示想戒菸，1 年前曾嘗試戒菸，2 天無菸，但無法忍受尼古丁貼片引起的搔癢感，停用後再度抽菸。否認飲酒。
本月輪到女兒擔任照顧者，但她因開始了一份新工作（在當地 Cajun 料理餐廳擔任服務生）而苦惱，需要在白天將父親送往老人日間中心。她也因為認為弟弟照顧父親不盡職而感到不滿。
用藥（Meds）#
- Lisinopril 40 mg 每日
- Metformin 1,000 mg BID
- Simvastatin 20 mg 每日
（注：此為過去 6 個月的目前用藥清單，病患不確定過去用藥，因其太太過去負責管理用藥）
過敏#
NKDA
系統回顧（ROS）#
無發燒、畏寒、肌肉痛、胸痛或呼吸困難；無噁心、嘔吐或腹瀉
理學檢查#
Gen 發育良好的過重男性，無急性窘迫（NAD）；整體神情稍顯沮喪，但溝通良好，外觀清潔整齊
VS BP 142/92 mm Hg，P 84，RR 17，T 37°C；Wt 78 kg，Ht 5'6''
HEENT PERRLA；結膜清晰；鼓膜完整。無鼻出血或鼻液；無竇部腫脹或壓痛；黏膜濕潤。無口咽病灶。裝義齒。
Neck 柔軟，無淋巴結腫大或甲狀腺腫大
Chest （−）濕囉音（rhonchi）、濕性囉音（rales）、呼吸音增強（increased fremitus）、喘鳴（wheezing）或羊鳴音（egophony）
Heart RRR，無雜音、磨擦音或奔馬律（no MRG）
Abd 柔軟，無壓痛；腸鳴音存在（+）
Ext 四肢脈搏 2+
Neuro A & O × 3；四肢 2+ 反射；肌力 5/5；第 II–XII 對腦神經完整
檢驗數據#
| 項目 | 數值 |
|---|---|
| Na | 140 mEq/L |
| K | 4.5 mEq/L |
| Cl | 102 mEq/L |
| HCO3 | 24 mEq/L |
| BUN | 14 mg/dL |
| SCr | 0.9 mg/dL |
| FPG | 104 mg/dL |
| A1C | 6.4% |
| 項目 | 數值 |
|---|---|
| Hgb | 14 g/dL |
| Hct | 45% |
| RBC | 5.0 × 10⁶/mm³ |
| Plt | 250 × 10³/mm³ |
| WBC | 4.9 × 10³/mm³ | 空腹血脂（1 個月前門診） |
|---|---|---|
| Segs | 55% | T. chol 150 mg/dL |
| Bands | 3% | TG 145 mg/dL |
| Lymphs | 33% | LDL 69 mg/dL |
| Monos | 6% | HDL 52 mg/dL |
| Eos | 2% | |
| Basos | 1% |
痰液培養： 未分離出病原菌（No pathogens isolated）
評估（Assessment）#
- 63 歲男性，疑似急性支氣管炎，可能為病毒性
- 抽菸史（+）；病患目前表達戒菸意願
- 糖尿病及血脂異常——在目前藥物方案下控制良好
- 家庭/照顧者問題，需進一步探討並處理
問題#
病題鑑定（Problem Identification）#
- 1.a. 列出病患的藥物治療問題清單。
- 1.b. 哪些資訊（症狀、症候、實驗室數值）顯示急性支氣管炎的存在或嚴重程度？
- 1.c. 病患的任何症狀是否可能由藥物治療引起？
- 1.d. 在決定是否需要抗菌治療前，還必須考慮哪些額外資訊？
期望目標（Desired Outcome）#
- 2. 本案例藥物治療的目標為何？
治療替代方案（Therapeutic Alternatives）#
- 3.a. 哪些非藥物治療對此病患可能有用？
- 3.b. 治療無併發症急性支氣管炎有哪些可行的藥物治療替代方案？
- 3.c. 未控制的高血壓及戒菸嘗試最可能的替代方案為何？
- 3.d. 哪些社會心理考量適用於此病患？
最佳計畫（Optimal Plan）#
- 4.a. 哪種藥物、劑型、劑量、給藥時間表及療程最適合緩解此病患的急性支氣管炎症狀？
- 4.b. 此病患的血壓升高及戒菸計畫應推薦哪種藥物和劑量？
療效評估（Outcome Evaluation）#
- 5. 需要哪些臨床及實驗室參數來評估治療療效，並偵測或預防不良反應？
病患教育（Patient Education）#
- 6. 應提供病患哪些資訊以提高依從性、確保治療成功，並將不良反應最小化？
後續問題（Follow-Up Question）#
- 1. 此病患應接種哪些疫苗？
臨床要點#
許多呈現急性支氣管炎症狀的病患期望獲得抗生素。因此，應花時間向病患解釋決定不開抗生素的考量，以及過度使用不必要的抗生素對整體社區的危害。