本章為一個 Level II 案例，以 9 個月大嬰兒 Jonathan Cruz 為主角，呈現疑似肺炎鏈球菌腦膜炎（pneumococcal meningitis）的評估與治療，涵蓋風險因子、腦脊髓液（cerebrospinal fluid, CSF）判讀、經驗性抗生素選擇及輔助療法。
學習目標#
完成本案例後，學習者應能：
- 辨識嬰兒及兒童細菌性腦膜炎的風險因子及常見呈現症狀
- 區分不同年齡層兒童腦膜炎相關的常見細菌病原
- 建議適當的細菌性腦膜炎經驗性及確定性抗菌治療
- 辨識細菌性腦膜炎抗菌治療監測的適當參數
病患呈現#
主訴#
母親代述：「我的兒子發燒，行為不對勁！」
現病史（HPI）#
Jonathan Cruz 是一名 9 個月大、體重 8.4 kg 的男嬰，由母親抱至急診。母親表示，他在就診前 1 天發燒（Tmax 103°F/39.4°C），伴有輕微流鼻水及食慾下降。他昨晚睡眠不安，多次醒來哭鬧不止。今晨母親難以喚醒他，立即聯絡小兒科醫師，醫師指示送往急診評估。
過去病史（PMH）#
Jonathan 於妊娠 34 週早產，在新生兒加護病房（NICU）待了 3 週。為無併發症的陰道分娩。至今健康狀況良好，6 個月大時曾有耳部感染，以 amoxicillin 治療。
家族史（FH）#
父系祖父有糖尿病，父親有高血壓
社會史（SH）#
與父母及一名 4 歲手足同住。兩名孩子均上日間托育中心。
用藥（Meds）#
無；疫苗接種按時完成（up to date）
過敏#
NKDA
理學檢查#
Gen 嗜睡、外觀病容的嬰兒
VS BP 85/50，HR 148，RR 52，T 39.7°C；Wt 8.4 kg
HEENT PERRL；左側鼓膜（tympanic membrane）輕度紅斑
Chest 雙側肺部清澈
CV 竇性心搏過速，規律節律，無雜音
Abd 柔軟、稍脹；腸鳴音存在（+）
Extremities 微血管再充填時間 3–4 秒；肢端呈斑駁外觀，觸之冰涼
Neuro 嗜睡但可喚醒；Kernig 氏徵（−）；Brudzinski 氏徵（−）
檢驗數據#
| 項目 | 數值 |
|---|---|
| Na | 133 mEq/L |
| K | 3.9 mEq/L |
| Cl | 105 mEq/L |
| CO2 | 18 mEq/L |
| SCr | 1.1 mg/dL |
| Glu | 153 mg/dL |
| Ca | 8.1 mg/dL |
| Mg | 1.6 mEq/L |
| PO4 | 3.5 mg/dL |
| TP | 6.2 g/dL |
| Alb | 3.8 g/dL |
| Bili | 1.0 mg/dL |
| AST | 79 IU/L |
| ALT | 19 IU/L |
| ALP | 365 IU/L |
| 項目 | 數值 |
|---|---|
| Hgb | 15.4 g/dL |
| Hct | 46.2% |
| Plt | 297 × 10³/mm³ |
| WBC | 16.0 × 10³/mm³ |
| Neutros | 45% |
| Bands | 19% |
| Lymphs | 34% |
| Eos | 1% |
| Basos | 1% |
微血氣（CBG）： pH 7.32；pO₂ 47 mm Hg；pCO₂ 53 mm Hg；HCO₃ 13 mEq/L；BE −10 mEq/L
CRP： 12.5 mg/L
尿液及 CSF 血清學： Haemophilus influenzae Type B（−）；Streptococcus pneumoniae（+）；Group B Streptococcus（−）；Neisseria meningitidis（−）；N. meningitidis B/Escherichia coli（−）
CSF 生化/細胞計數： 外觀混濁（hazy）；葡萄糖 40 mg/dL；蛋白質 281 mg/dL；WBC 300/mm³（5% lymphs、62% monos、33% neutros）；RBC 16/mm³
Gram stain（CSF）： 革蘭氏陽性球菌成對排列（Gram-positive cocci in pairs）
培養： 血液、尿液、CSF 待報（pending）
胸部 X 光： 無異常（Unremarkable）
評估（Assessment）#
- 疑似肺炎鏈球菌腦膜炎（suspected pneumococcal meningitis）
- 低血壓（Hypotension）
臨床進程（Clinical Course）#
血液培養回報 S. pneumoniae 陽性。CSF 培養（抗生素使用後採集）及尿液培養均為陰性。藥物敏感性試驗顯示對青黴素（penicillin）（MIC >0.01 mcg/mL）及 cefotaxime/ceftriaxone（MIC >2.0 mcg/mL）呈中度敏感（intermediate sensitivity）。
24 小時後追蹤 CRP 為 3.5 mg/L；同時追蹤全血球計數：Hgb 14.5 g/dL、Hct 43.5%、Plt 230 × 10³/mm³、WBC 8.6 × 10³/mm³（32% segs、12% bands、55% lymphs、1% basos）。
嬰兒以建議的治療方案進行治療，24 小時內血壓及神經狀態改善。抗生素治療 72 小時後，再次腰椎穿刺結果清澈。病患於治療第 10 天出院。抗生素療程結束後的聽力測試正常，追蹤評估無任何神經損傷後遺症。
問題#
病題鑑定（Problem Identification）#
- 1.a. 此嬰兒有哪些藥物治療問題？
- 1.b. 此病患有哪些細菌性腦膜炎的風險因子？
- 1.c. 哪些臨床及實驗室發現顯示腦膜炎及其嚴重程度？
期望目標（Desired Outcome）#
- 2. 此情況的藥物治療目標為何？
治療替代方案（Therapeutic Alternatives）#
- 3.a. 哪些非藥物治療可能有助於管理此病患？
- 3.b. 說明此病患應採用的經驗性抗菌治療方案。
- 3.c. 討論嬰兒及兒童腦膜炎管理的輔助藥物治療選項。
- 3.d. 哪些支持性治療可用於管理病患的低血壓及所致代謝性酸中毒？
最佳計畫（Optimal Plan）#
- 4. 根據上述新資訊，您是否有任何藥物治療上的變更建議？建議多長的療程？
療效評估（Outcome Evaluation）#
- 5. 說明評估治療療效與安全性的監測參數。
臨床要點#
無論已接種結合型肺炎球菌疫苗（conjugated pneumococcal polysaccharide vaccine, Prevnar）的免疫狀態或劑次數目，兒童的經驗性治療及管理均不應因此改變。