本案例為一名有長期慢性酗酒史、合併多項共病的中年男性，呈現大球性貧血（macrocytic anemia）繼發於葉酸缺乏症（folic acid deficiency），屬 Level I 難度案例。
病患呈現#
主訴#
「我一直很累，最近我根本沒有力氣做任何事。」
現病史（HPI）#
Jeffrey Wayne 是一名 59 歲男性，有多種慢性疾病史及持續慢性酒精使用，至診所進行年度全面性檢查並陳述上述主訴。他表示感到疲倦和遲緩，這些症狀在過去幾個月逐漸惡化。他現在感到疲倦到只能進行日常生活活動（ADLs）以外的事情都做不到。
過去病史（PMH）#
- 慢性酒精使用史
- 憂鬱症史
- HTN
- 高血脂
- 骨關節炎
- 慢性下背痛
- 腰骶神經根病變（Lumbosacral radiculopathy）
- GERD
- 臍疝氣（Umbilical hernia）
- 過去用藥遵從性有問題
家族史（FH）#
DM、CAD、CVA、CA 均無家族史。
社會史（SH）#
離婚，與重要他人同住；（+）飲酒，每日 3–4 杯「冰威士忌（scotch on the rocks）」；（+）吸菸，每日 1.5 包 × 30 年；（–）非法藥物使用；失業。
用藥（Meds）#
- Docusate sodium 100 mg po BID
- Aspirin 81 mg po 每日
- Omeprazole 20 mg po 每日早餐前
- Pravastatin 20 mg po 睡前
- Morphine sulfate 15 mg SA po 每 12 小時（用於疼痛）
- Hydrocodone/APAP 5/500 mg，1 錠 po 每 8 小時 PRN（用於疼痛）
- Gabapentin 600 mg po TID
- Methocarbamol 500 mg po QID PRN（背部痙攣）
- Lisinopril 20 mg po 每日
過敏#
NKDA
系統回顧（ROS）#
（+）全身乏力，容易疲倦；（+）下背痛，目前藥物控制良好；（+）偶發背部痙攣和僵硬；（+）雙下肢感覺異常，與神經根病變一致；（–）體重增減；（–）發燒；（–）視力或聽力改變；（–）咳嗽、胸痛、心悸、呼吸短促；（–）噁心/嘔吐、腹痛、便祕、稀便、直腸出血；（–）夜間多尿或排尿困難；（–）水腫；（–）憂鬱或焦慮症狀。
理學檢查#
一般（Gen） 白人男性，NAD，有菸味，外觀比陳述年齡 59 歲更老，合作，定向感 × 3，歷史陳述有些不詳
生命徵象（VS） BP 146/82，P 74，RR 20，T 35.7°C
皮膚（Skin） 胸部有隱約蜘蛛痣（spider angiomata）；皮膚蒼白，無明顯黃疸；正常彈性
HEENT 無外傷/頭部正常（normocephalic）；鞏膜無黃疸，PERRLA，EOMI；正常眼底檢查；鼓膜完整且有反應；（–）舌炎
頸部/淋巴結（Neck/Lymph Nodes） 正常 ROM；氣管居中；頜下、鎖骨上、腋下和腹股溝淋巴結無腫大
肺部/胸部（Lung/Thorax） 肺部 CTA；（+）男性乳房發育（gynecomastia）
心臟（CV） RRR，無 MRG
腹部（Abd） NTND，（+）腸音
泌尿生殖/直腸（Genit/Rect） Deferred
肌骨骼/四肢（MS/Ext） 脊椎 ROM 下降；（+）直腿測試，雙側；下肢溫暖，雙側足背脈搏微弱；下肢毛髮減少；無杵狀指、水腫或發紺；食指和中指有菸草染色
神經（Neuro） CN II–XII 大體完整；雙側上下肢肌力下降 2/5；各處 DTR；振動覺完整；Babinski 向下 ↓
檢驗數據（Labs）#
| 項目 | 數值 | 項目 | 數值 |
|---|---|---|---|
| Na | 138 mEq/L | Hgb | 12.6 g/dL |
| K | 4.4 mEq/L | Hct | 38.1% |
| Cl | 97 mEq/L | RBC | 3.97 × 10⁶/mm³ |
| CO2 | 25 mEq/L | Plt | 181 × 10³/mm³ |
| BUN | 12 mg/dL | WBC | 6.3 × 10³/mm³ |
| SCr | 0.8 mg/dL | MCV | 110.4 μm³ |
| Glu | 82 mg/dL | MCH | 38.0 pg |
| PSA | 0.4 ng/dL | MCHC | 34.4 g/dL |
| RDW | 13.5% |
| 項目 | 數值 | 項目 | 數值 |
|---|---|---|---|
| AST | 58 IU/L | T4, free | 0.99 ng/dL |
| ALT | 62 IU/L | MMA | 0.29 μmol/L |
| Alk phos | 78 IU/L | ||
| T. bili | 1.1 mg/dL | ||
| Alb | 3.4 g/dL | ||
| TSH | 1.76 mIU/L |
空腹血脂（Fasting Lipid Profile）
| 項目 | 數值 |
|---|---|
| T. chol | 227 mg/dL |
| LDL | 123 mg/dL |
| HDL | 37 mg/dL |
| Trig | 272 mg/dL |
| Iron | 67 mcg/dL |
| Folate | 0.8 ng/mL |
| B12 | 365 pg/mL |
| Homocysteine | 52.4 μmol/L |
評估（Assessment）#
大球性貧血，繼發於葉酸缺乏症（Macrocytic anemia secondary to folate deficiency）
學習目標#
完成本案例後，學生應能：
- 辨識與葉酸缺乏症相關的症狀、體徵和實驗室異常
- 辨識可能促成葉酸缺乏症的混淆因素（如藥物、並存疾病、飲食習慣）
- 建議適當的治療方案糾正葉酸缺乏症引起的貧血
- 衛教葉酸缺乏症患者關於藥物和非藥物介入措施
- 描述葉酸缺乏症初始和後續監測的適當監測參數
問題#
問題辨識（Problem Identification）#
- 1.a. 列出此患者的藥物治療問題清單。
- 1.b. 哪些症狀、體徵和實驗室數值顯示此患者有繼發於葉酸缺乏症的貧血？
- 1.c. 患者的葉酸缺乏症是否可能由藥物治療引起？
- 1.d. 充分評估此患者的葉酸缺乏症還需要哪些額外資訊？
- 1.e. 為何辨別葉酸缺乏症與維生素 B12 缺乏症很重要，以及如何做到？
期望結果（Desired Outcome）#
- 此患者貧血的藥物治療目標為何？
治療替代方案（Therapeutic Alternatives）#
- 3.a. 哪些非藥物療法可用於糾正此患者的葉酸缺乏症？
- 3.b. 哪些藥物治療替代方案可用於治療此患者的貧血？
最佳計畫（Optimal Plan）#
- 治療此患者貧血最適當的藥物、劑型、劑量、時程及療程為何？
療效評估（Outcome Evaluation）#
- 應使用哪些參數評估此患者葉酸替代療法的療效與不良反應？
病患衛教（Patient Education）#
- 您會提供此患者關於葉酸替代療法的哪些資訊？
血漿同半胱胺酸（homocysteine）的最強決定因素是血漿葉酸值。然而，同半胱胺酸值也可能因葉酸值低以外的原因而升高，例如腎功能損傷就與較高的血漿同半胱胺酸值有關，終末期腎臟病患者的同半胱胺酸值通常比正常上限高 3 倍。