本案例為一名退伍軍人老年女性，呈現大球性貧血（macrocytic anemia）合併周邊感覺神經病變，符合維生素 B12 缺乏症（vitamin B12 deficiency），屬 Level I 難度案例。
病患呈現#
主訴#
「我這兩個月一直很累，而且我發現我的手腳感覺嗡嗡叫、刺麻和麻木。」
現病史（HPI）#
Ann Minor 是一名 71 歲女性，由女兒陪同至退伍軍人醫療中心（Veterans Affairs Medical Center, VAMC）急診就診。她表示已有 2–3 個月的疲倦、嗜睡和全身無力。同時有腳和手的刺麻和麻木感，尤其在編織或操作小物件時更明顯。患者否認體重下降、發燒、夜間盜汗或視力改變。
過去病史（PMH）#
- 過敏性鼻炎（Allergic rhinitis）
- HTN
- 高血脂
- 第 2 型糖尿病（Type 2 DM）
- 失眠
- 停經
- 深靜脈血栓（DVT）病史（1971 年 11 月）
- 創傷後壓力症候群（PTSD，軍旅相關；1965 年）
家族史（FH）#
- 父親於 64 歲死於 MI
- 母親於 86 歲死亡；有阿茲海默症（Alzheimer’s disease）
社會史（SH）#
寡居 × 4 年，獨居，距 VAMC 約 45 英里；家人住在同農場約 ¼ 英里外。（+）吸菸，自 19 歲起每日 1 包；（+）飲酒，偶爾一杯葡萄酒。靠有限收入和社會安全福利生活。
系統回顧（ROS）#
（+）疲勞、感覺異常（paresthesias）、舌頭疼痛；（–）呼吸短促、頭痛、胸痛、關節痛、潮熱、多尿或多渴。
用藥（Meds）#
- Docusate sodium 100 mg po BID
- Aspirin 81 mg po 每日
- Chlorpheniramine maleate 8 mg po BID
- Omeprazole 20 mg po 每日早餐前
- Multivitamin 1 錠 po 每日
- Metformin 500 mg po BID
- Pravastatin 20 mg po 睡前
- Lisinopril 10 mg po 每日
- Amitriptyline 50 mg po 每日
過敏#
NKDA
理學檢查#
一般（Gen） 年長消瘦的白人女性，NAD，情感和語言正常，外觀愉快合作，看起來疲倦
生命徵象（VS） BP 146/88，P 89，RR 18，T 36.9°C；Wt 50.9 kg，Ht 5'6’’，BMI 18.1
皮膚（Skin） 蒼白，皮膚彈性正常
HEENT PERRLA；EOMI；眼底顯示無棉絮斑（cotton-wool exudates）；（–）畏光；（+）舌炎（glossitis）；牙齒不佳
頸部（Neck） 柔軟，無淋巴結腫大；頸動脈搏動正常；無腫塊；無淋巴結或甲狀腺腫大
肺部（Lungs） 雙側呼吸音；無囉音、喘鳴音或喘鳴
心臟（CV） 聽診 RRR；無雜音或奔馬律
腹部（Abd） 軟，無壓痛；無器官腫大；無腫塊；正常腸音；無腹部血管雜音
四肢（Ext） 無下肢發紅、疼痛或水腫；正常脈搏；（+）感覺異常
直腸（Rect） 括約肌張力良好；guaiac（–）糞便
神經（Neuro） A & O × 3；CN：視野完整，聽力完整；感覺：雙側本體感覺完整；協調完整；雙側上下肢針刺覺下降；下肢振動覺下降；（–）共濟失調
檢驗數據（Labs，均為空腹）#
| 項目 | 數值 | 項目 | 數值 |
|---|---|---|---|
| Na | 139 mEq/L | Hgb | 11.8 g/dL |
| K | 4.3 mEq/L | Hct | 37.6% |
| Cl | 108 mEq/L | RBC | 4.47 × 10⁶/mm³ |
| CO2 | 28 mEq/L | Plt | 261 × 10³/mm³ |
| BUN | 13 mg/dL | WBC | 7.6 × 10³/mm³ |
| SCr | 0.9 mg/dL | MCV | 110 μm³ |
| Glu | 94 mg/dL | MCH | 32.2 pg |
| A1C | 6.1% | MCHC | 34.1 g/dL |
| TSH | 2.34 mIU/L | Retic (corr) | 0.4% |
| 項目 | 數值 | 項目 | 數值 |
|---|---|---|---|
| AST | 89 IU/L | Iron | 94 mcg/dL |
| ALT | 21 IU/L | Ferritin | 48 ng/mL |
| Alk phos | 62 IU/L | Transferrin | 259 mg/dL |
| T. bili | 1.2 mg/dL | Direct Coombs' | (–) |
| D. bili | 0.2 mg/dL | EPO | 26 IU/L |
| T. chol | 178 mg/dL | B12 | 162 pg/mL |
| LDL-C | 113 mg/dL | Folate | 8.7 ng/mL |
| HDL | 45 mg/dL | ||
| Trig | 100 mg/dL |
周邊血液抹片形態 Anisocytosis +1，嗜鹼性斑點（basophilic stippling），異形紅血球（poikilocytosis），過度分葉嗜中性球（hypersegmented neutrophils），大型血小板 2+，大球性紅血球（macrocytic red blood cells）合併巨紅血球性變化（megaloblastic changes）。
Figure 106-1：血液抹片，增大的過度分葉嗜中性球
評估（Assessment）#
- 大球性貧血，與維生素 B12 缺乏症一致
- 周邊感覺神經病變，可能與維生素 B12 缺乏症有關
學習目標#
完成本案例後，學生應能：
- 辨識與維生素 B12 缺乏症貧血相關的症狀、體徵和實驗室異常
- 選擇適當的劑量方案治療因維生素 B12 缺乏症引起的貧血
- 描述維生素 B12 缺乏症貧血患者的初始和後續評估監測參數
- 衛教患者關於適當的維生素 B12 療法
問題#
問題辨識（Problem Identification）#
- 1.a. 列出此患者的藥物治療問題清單。
- 1.b. 哪些資訊反映維生素 B12 缺乏症的存在與嚴重度？
- 1.c. 維生素 B12 缺乏症是否可能由藥物治療引起？
- 1.d. 評估此患者的維生素 B12 缺乏症還需要哪些額外資訊？
期望結果（Desired Outcome）#
- 本案例藥物治療的目標為何？
治療替代方案（Therapeutic Alternatives）#
- 3.a. 哪些非藥物療法對此患者可能有益？
- 3.b. 哪些藥物治療替代方案可用於治療維生素 B12 缺乏症？
最佳計畫（Optimal Plan）#
- 此患者最佳的藥物、劑型、劑量、時程及療程為何？
療效評估（Outcome Evaluation）#
- 需監測哪些臨床與實驗室參數，以評估療效並偵測或預防不良反應？
病患衛教（Patient Education）#
- 應提供患者哪些資訊以增進遵從性、確保療效並減少不良反應？
後續問題（Follow-Up Question）#
- 在無症狀情況下，維生素 B12 缺乏症篩查的角色為何？
對於維生素 B12 缺乏症證據不確定的患者（例如，低正常到正常的血清維生素 B12 值、非特異性症狀和正常血紅蛋白），可能值得治療幾個月；症狀的正向反應提示維生素 B12 缺乏症是潛在原因。