本案例為一名長期使用 NSAIDs 而出現嚴重缺鐵性貧血（iron deficiency anemia, IDA）合併消化道出血的老年男性，屬 Level I 難度案例。
病患呈現#
主訴#
「我感到虛弱疲倦，我想我血液不足。」
現病史（HPI）#
Walter Adams 是一名 71 歲男性，因疲倦（尤其是過去一週明顯加重）至醫院就診。5 天前他注意到黑色糞便，且持續至今。他曾至當地健康診所就診，被告知嚴重貧血需要至醫院輸血。他表示因膝蓋「老年性」關節炎（尤其是右膝），每天服用 ibuprofen 600 mg，每日 3–4 次。否認吐血，但有噁心、頭暈和頭昏眼花。7 年前曾評估過消化道出血，但他不記得當時的診斷。
過去病史（PMH）#
- 消化道出血，7 年前
- 冠狀動脈疾病（CAD），右冠狀動脈 98% 阻塞；3 年前做了血管成形術（angioplasty）
- 馮雷克林豪森病（von Recklinghausen disease，神經纖維瘤病，neurofibromatosis）
- 慢性頭痛
手術史（PSH）#
腹股溝疝氣修補術，去年
家族史（FH）#
母親於 1937 年在分娩時死亡；父親於 93 歲死於癌症。
社會史（SH）#
不吸菸（1982 年戒菸）。不飲酒（1990 年戒酒）。已婚。
系統回顧（ROS）#
無發燒或畏寒；（+）飯後胃部灼燒感；否認胃灼熱或黑便（但大便顏色深黑）；食慾良好，每日一次排便；過去 5 年無顯著體重變化；（+）疲勞，易感疲倦；（–）麻痺、暈厥、麻木、感覺異常或震顫；偶爾頭痛；有近視；（–）耳鳴或眩暈；春季有花粉熱；（–）咳嗽、痰液分泌或喘鳴；否認胸痛、水腫、呼吸困難或端坐呼吸；否認夜間多尿、血尿、排尿困難或結石史；（+）右膝單側關節疼痛超過 5 年。
用藥（Meds）#
- Ibuprofen 600 mg，每日 3–4 次（用於膝蓋疼痛）
- Antacids PRN（用於胃痛）
過敏#
- Codeine（腸胃不適）
- Aspirin（腸胃不適）
理學檢查#
一般（Gen） WDWN（外觀良好、發育正常）白人男性，NAD，外觀與陳述年齡相符
生命徵象（VS） BP 168/71，P 79，RR 22，T 36.2°C，脈搏血氧飽和度 99%（室內空氣）；Wt 61 kg，Ht 5'11''
皮膚（Skin） 臉部和全身有多個神經纖維瘤相關結節
HEENT PERRL；EOMI；結膜蒼白；上下牙齒均為假牙（in place）；黏膜濕潤；正常眼底檢查，無視網膜病變；鼻中隔偏斜；無鼻竇壓痛；口咽部清晰
頸部/淋巴結（Neck/Lymph Nodes） 頸部柔軟無腫塊；氣管居中；無甲狀腺腫大，（–）JVD
胸部（Thorax） 肺部聽診和叩診清晰；雙側呼吸音對稱
心臟（CV） 規律心律，有軟性收縮期雜音；PMI 在第 5 肋間隙/鎖骨中線；（–）血管雜音
腹部（Abd） 軟，觸診時有壓痛；無腫塊或器官腫大；正常蠕動音
泌尿生殖/直腸（Genit/Rect） 正常外部男性生殖器；直腸檢查（+）糞便 guaiac 陽性
肌骨骼/四肢（MS/Ext） 右膝有輕度關節腫大，觸痛和活動範圍（ROM）受限；背屈關節時有捻髮音；與 OA 一致的變化；雙側足部脈搏強；無周邊水腫；指甲呈湯匙形（spooning of fingernails）
神經（Neuro） A & O × 3；DTR 2+；步態正常
其他 周邊血液抹片：低血色素、小球性紅血球（hypochromic, microcytic red blood cells）
Figure 105-1：血液抹片，低色素小球性紅血球
檢驗數據（Labs）#
表 105-1 實驗室數值
| 項目 | 數值 | 項目 | 數值 |
|---|---|---|---|
| Na | 138 mEq/L | Hgb | 7.2 g/dL |
| K | 3.7 mEq/L | Hct | 25% |
| Cl | 104 mEq/L | RBC | 3.77 × 10⁶/mm³ |
| CO2 | 27 mEq/L | MCV | 66.2 μm³ |
| BUN | 12 mg/dL | MCH | 19 pg |
| SCr | 0.8 mg/dL | MCHC | 28.7 g/dL |
| Glucose | 90 mg/dL | RDW | 20.9% |
| MPV | 8.1 fl | ||
| Microcytosis | 2+ | ||
| Anisocytosis | 1+ |
| 項目 | 數值 | 項目 | 數值 |
|---|---|---|---|
| WBC | 10.7 × 10³/mm³ | AST | 10 IU/L |
| Segs | 61% | ALT | 23 IU/L |
| Bands | 2% | T. bili | 0.3 mg/dL |
| Lymphs | 23% | LDH | 85 IU/L |
| Monos | 10% | T. prot | 6.3 g/dL |
| Eos | 3% | Alb | 3.7 g/dL |
| Basos | 1% |
| 項目 | 數值 |
|---|---|
| Ca | 8.7 mg/dL |
| Iron | 4 mcg/dL |
| TIBC | 465 mcg/dL |
| Transferrin sat | 1% |
| Ferritin | 5 ng/mL |
| B12 | 680 pg/mL |
| Folic acid | 8.2 ng/mL |
評估（Assessment）#
- 慢性嚴重缺鐵性貧血合併黑便，可能由消化道出血引起；可能繼發於 NSAID 誘發的胃病
- 右膝 OA
- 神經纖維瘤病（Neurofibromatosis）
- FULL CODE 狀態，但患者不希望在無恢復希望時依賴維生機器
初步計畫
- 輸注 4 單位濃縮紅血球（PRBCs）
- Ferrous sulfate 325 mg TID
- 開始 esomeprazole（Nexium）40 mg IV 每日
- 轉介腸胃科
臨床病程#
次日，患者由腸胃科會診，進行上消化道內視鏡（EGD）和大腸鏡（colonoscopy）檢查。發現嚴重胃炎，伴有多處小出血點、小裂孔疝和正常十二指腸。大腸鏡結果正常。
最終評估：慢性嚴重 IDA，繼發於不明原因的消化道出血。腸胃科會診結論：出血可能與 NSAID 誘發的胃炎和/或可能與神經纖維瘤病相關的小腸動靜脈畸形（arteriovenous malformations, AVMs）有關。
追蹤（1、3、6 個月後血液指標）
表 105-2 1、3、6 個月的實驗室數值
| 項目（單位） | 1 個月 | 3 個月 | 6 個月 |
|---|---|---|---|
| RBC count (× 10⁶/mm³) | 4.1 | 4.2 | 4.8 |
| Hgb (g/dL) | 11.1 | 13.0 | 14.9 |
| Hct (%) | 36 | 40 | 47 |
| MCV (μm³) | 86 | 90 | 92 |
| MCH (pg) | 25 | 30 | 33 |
| MCHC (g/dL) | 31 | 34 | 36 |
| RDW (%) | 15.8 | 13.2 | 11.3 |
| Serum iron (mcg/dL) | 45 | 80 | 105 |
| TIBC (mcg/dL) | 489 | 491 | 500 |
| Transferrin sat (%) | 9.0 | 19.0 | 21.0 |
| Ferritin (ng/mL) | 69 | 120 | 163 |
| Stool guaiac | 陰性 | 陰性 | 陰性 |
住院第 4 天，輸注 PRBCs 後 Hgb/Hct 緩慢提升至 12.6 g/dL 和 40.8%，患者出院並轉介門診管理慢性缺鐵性貧血。除貧血療法外，Walter 獲得 omeprazole 20 mg po 每日一次的處方。1 個月後回診評估，無藥物不良反應，鐵質治療遵從性尚可，無劑量限制性副作用。
學習目標#
完成本案例後，學生應能：
- 了解 NSAID 使用是慢性血液流失和缺鐵性貧血的常見原因
- 辨識缺鐵性貧血的症狀、體徵和實驗室表現
- 選擇適當的鐵質療法治療缺鐵性貧血
- 了解缺鐵性貧血短期與長期治療的監測參數
- 告知患者鐵質療法的潛在不良反應
- 衛教患者遵從鐵質療法方案的重要性
問題#
問題辨識（Problem Identification）#
- 1.a. 此患者有哪些潛在的藥物治療問題？
- 1.b. 哪些症狀、體徵和實驗室發現與血液流失繼發的缺鐵性貧血一致？
期望結果（Desired Outcome）#
- 此患者貧血的藥物治療目標為何？
治療替代方案（Therapeutic Alternatives）#
- 3.a. 哪些非藥物療法可能有效治療此貧血？
- 3.b. 哪些藥物治療替代方案可用於治療此患者的貧血？
最佳計畫（Optimal Plan）#
- 概述此患者的最佳藥物治療計畫。
療效評估（Outcome Evaluation）#
- 需監測哪些臨床與實驗室參數，以評估療效並偵測和預防不良反應？
病患衛教（Patient Education）#
- 應提供患者哪些資訊以增進遵從性、確保療效並減少不良反應？
在其他方面健康的患者中，開始治療後 3–10 天的網狀紅血球計數（reticulocyte count）短暫上升，可用於確認正確的診斷和治療，並排除其他貧血原因。鐵質治療劑量必須持續 3–6 個月，以確保補充所有鐵質儲量；在血紅蛋白和血容比恢復正常後，血清鐵蛋白（serum ferritin）是監測鐵質儲量的最佳參數。