本案例為一名有 25 年以上斑塊型乾癬（plaque psoriasis）病史的中年男性，因現有循環療法控制不佳而急性發作住院，屬 Level II 難度案例。
病患呈現#
主訴#
「沒有什麼能幫助我的乾癬。」
現病史（HPI）#
Gerald Kent 是一名 50 歲男性，有 25 年以上乾癬病史，兩天前至皮膚科門診因乾癬再次發作就診，並因嚴重的斑塊型乾癬發作而住院，病灶累及手臂、腿部、肘部、膝蓋、手掌、腹部、背部和頭皮。
他在 23 歲被診斷為斑塊型乾癬。最初對中效局部皮質類固醇有反應，後改為卡泊三醇（calcipotriol）。之後需要補骨脂素加長波紫外線光療（PUVA）才能控制病情，後來 PUVA 也失效。10 年前開始口服 methotrexate 5 mg 每週一次，劑量提高後控制尚可約 5 年。期間發作最初以短接觸地蒽酚療法（SCAT）處理，但後來發作頻率增加，病灶更廣泛，即使增加 methotrexate 劑量也無效。約 5 年前進行的肝穿刺未見纖維化、肝炎或肝硬化的證據。在 4 個月內需要兩次 SCAT 治療，同時使用 methotrexate 25 mg 每週一次（以兩次 12.5 mg 相隔 12 小時給予）後，決定改變療法。因已達到 methotrexate 最大建議劑量，且終生累積劑量已達 2.2 克，改為目前的循環療法：cyclosporine 微乳液（Neoral）75 mg 每日兩次使用 3 個月，接著 acitretin（Soriatane）25 mg 每日一次（隨餐服用）使用 3 個月，如此循環。發作變得較少見，並能再次以 SCAT 成功控制。然而，在過去 6 個月，他已需要兩次 SCAT 治療。這是今年的第三次發作。
過去病史（PMH）#
- 一次重度憂鬱症發作，由第一任妻子去世所誘發（16 年前，時年 34 歲）。由家庭醫師以 fluoxetine 治療 6 個月，無復發。
- 無其他慢性疾病，無其他急性或近期疾病。
家族史（FH）#
父母健在。父親有 HTN 和第 2 型糖尿病。有兩位較年長的姐妹和一位較年輕的弟弟。弟弟約 5 年前被診斷為乾癬。無其他免疫疾病或惡性腫瘤家族史。
社會史（SH）#
患者為小學教師；不吸菸；社交性飲酒（晚餐時一杯葡萄酒）。已婚（第二任妻子），有兩名 10 歲和 12 歲的孩子。過去一年因學校裁員而工作量增加。
用藥（Meds）#
- Neoral 75 mg po 每日兩次；1 個月後預定改為 acitretin 25 mg 每日一次，使用 3 個月（循環療法）
- Acetaminophen，偶爾頭痛時使用
過敏#
NKDA
系統回顧（ROS）#
儘管每日使用 3 次非藥用保濕乳液，皮膚仍感非常搔癢。無關節疼痛。無呼吸短促。偶爾與 cyclosporine 劑量相關的噁心。因工作壓力感到緊張，但不覺得憂鬱。
理學檢查#
一般（Gen） 警覺、輕度焦慮的 50 歲白人男性，NAD
生命徵象（VS） BP 139/86，P 88，T 37°C；Wt 75 kg，Ht 5'9''
皮膚（Skin） 融合型斑塊乾癬，腹部、手臂、腿部、背部和頭皮有大量病灶。肘部、膝蓋、手掌和腳底有厚痂痂病灶。病灶呈紅到紫色，邊緣銳利（融合處除外），表面覆有鬆散的銀白色鱗屑。無膿皰或水泡。軀幹和四肢有因搔抓引起的抓痕。
Figure 103-1：下肢嚴重斑塊型乾癬
HEENT PERRLA，EOMI，眼底正常，鼓膜完整；頭皮有大量鱗屑病灶如上所述
頸部/淋巴結（Neck/Lymph Nodes） 無淋巴結腫大；甲狀腺無法觸及
胸部（Chest） 雙側 CTA
心臟（CV） RRR，無 MRG；S1 和 S2 正常
腹部（Abd） （+）腸音，軟，無壓痛，無腫塊；腹部皮膚有大量鱗屑病灶和抓痕，如上皮膚部分所述
泌尿生殖（Genit） WNL
直腸（Rect） Deferred
肌骨骼/四肢（MS/Ext） 無關節腫脹、局部溫熱或壓痛；皮膚病灶如上皮膚部分所述；無指甲受累；周邊脈搏各處 2+
神經（Neuro） A & O × 3；CN II–XII 完整；DTRs 2+，腳趾向下
檢驗數據（Labs）#
| 項目 | 數值 | 項目 | 數值 |
|---|---|---|---|
| Na | 139 mEq/L | Hgb | 13.5 g/dL |
| K | 4.0 mEq/L | Hct | 35.0% |
| Cl | 102 mEq/L | Plt | 255 × 10³/mm³ |
| CO2 | 25 mEq/L | WBC | 6.0 × 10³/mm³ |
| BUN | 14 mg/dL | AST | 22 IU/L |
| SCr | 1.0 mg/dL | ALT | 38 IU/L |
| Glu | 98 mg/dL | LDH | 107 IU/L |
| 項目 | 數值 |
|---|---|
| Alk phos | 98 IU/L |
| T. bili | 1.0 mg/dL |
| Alb | 3.7 g/dL |
| Uric acid | 4 mg/dL |
| T. chol | 180 mg/dL |
學習目標#
完成本案例後，學生應能：
- 了解斑塊型乾癬的病理生理學，包括臨床表現與皮膚變化
- 了解局部、光化學和系統性治療乾癬的順序
- 比較乾癬系統性療法的療效與不良反應，包括標準療法（methotrexate、acitretin、cyclosporine、azathioprine、hydroxyurea 和 sulfasalazine）、新型藥物（efalizumab 和 alefacept）及研究性藥物（infliximab 和 etanercept）
- 為斑塊型乾癬患者選擇適當的治療方案
- 衛教乾癬患者關於藥物治療的正確使用、潛在不良反應及必要預防措施
問題#
問題辨識（Problem Identification）#
- 1.a. 列出此患者的藥物治療問題清單。
- 1.b. 此患者展現了哪些符合乾癬的症狀與體徵？
- 1.c. 此患者存在哪些發展乾癬或經歷疾病發作的危險因子？
- 1.d. 他目前接受的藥物治療是否可能引起其症狀與體徵？
期望結果（Desired Outcome）#
- 此患者乾癬藥物治療的目標為何？
治療替代方案（Therapeutic Alternatives）#
- 3.a. 有哪些非藥物替代方案可用於治療患者的乾癬及相關症狀？
- 3.b. 目前有哪些可行的藥物治療替代方案可用於控制患者的疾病和相關症狀？
最佳計畫（Optimal Plan）#
- 哪種藥物方案最適合治療此患者的乾癬發作及相關症狀？
療效評估（Outcome Evaluation）#
- 您如何監測您建議的療法的療效與不良反應？
病患衛教（Patient Education）#
- 應提供患者哪些資訊以增進遵從性並確保療效？
乾癬系統性療法的「三個 R」是：定期輪換療法（Rotate Regimens Regularly）。