本案例呈現一名罹患進行性慢性開角型青光眼（chronic open-angle glaucoma）的中年男性，因視野進一步惡化而就診，難度等級為 Level III。

學習目標#

完成本案例後，讀者應能夠：

• 認識定期眼科檢查的重要性及青光眼與眼壓過高的區別
• 列舉原發性開角型青光眼（primary open-angle glaucoma, POAG）的危險因子
• 從不同藥理類別選擇並推薦藥物，說明選藥依據
• 推薦傳統及其他青光眼治療選項
• 落實青光眼治療的基本眼科監測參數
• 與病患討論可能的藥物不良反應，提高治療依從性
• 衛教病患藥物使用及正確的眼科給藥技巧

病患呈現#

主訴#

「我的左眼霧霧的，而且會有視力模糊和頭痛。」

現病史（HPI）#

Lee Angeles 是一名令人愉悅的 44 歲男性，有進行性開角型青光眼病史，前往眼科醫師就診，主訴左眼視力模糊及視覺扭曲，持續 6–12 小時。此症狀偶爾進展為隧道視野（tunnel vision），伴慢性對螢光燈敏感及搏動性頭痛（throbbing band-like squeezing headaches），持續數小時。他也抱怨左眼過去 3 個月出現週期性扭曲，有時伴中央區域視力模糊。儘管如此，他仍維持生活自理，常從洛杉磯開車至棕泉（Palm Springs）的週末別墅。

19 年前他在跳傘意外中骨折胸椎 T9-10 節。住院期間出現視力模糊，請眼科會診，最終確診。此後接受雙側雷射小梁成形術（bilateral laser trabeculoplasty）（18 年前），初始眼內壓（IOP）下降，數月後再度升高。隨後在波士頓接受雙眼濾過手術（filtering surgery）（17 年前）。多次腦部 MRI 未見異常。其他眼科病史包括：自幼年起嚴重近視（myopia）、眼睛乾燥症、及配戴隱形眼鏡病史。

眼科專科醫師在初診時完整評估，此後持續追蹤。

過去病史（PMH）#

• 幼年氣喘，青春期後自行緩解
• 因長期開角型青光眼及完成博士學位後視力惡化而引發憂鬱症（depression）
• S/P 超音波腎結石碎石術（ultrasonic renal lithotripsy），繼發於 acetazolamide 使用導致的腎結石（nephrolithiasis）
• 幼年接受扁桃腺切除術

家族史（FH）#

父親、母親及姊妹皆有青光眼。父親有高血壓（HTN）。

社會史（SH）#

哈佛大學分子生物學博士（PhD in molecular biology from Harvard）。單身。無吸菸史。研究所期間每日飲用 4 罐啤酒長達 3 年；目前每週飲用 2–3 罐啤酒。

用藥（Meds）#

• Betoptic 0.5%，雙眼，每日兩次（BID）
• Iopidine 0.5%，左眼，每日三次（TID）
• Trusopt 2%，左眼，TID
• FML 0.1%，雙眼，TID
• Bion Tears，雙眼，BID
• Nifedipine 10 mg po TID
• Trental 400 mg po TID
• Paxil 20 mg po，每日一次
• 另每日對雙眼進行眼球按摩（eye massage）4 次

過去用藥（Past medications）： pilocarpine 4%、Timoptic 0.5%、Propine、Diamox sequels 500 mg、Pred-Forte 1%

過敏#

NKDA（無已知藥物過敏）

系統回顧（ROS）#

除偶發陰莖勃起功能障礙（erectile dysfunction）外，其餘陰性

理學檢查#

生命徵象（VS） BP 120/82，P 70，R 18，T 36.8°C

眼睛（Eyes）

• 視力（Visual acuity）：OD — 配戴矯正眼鏡後 3 英寸內辨識手部動作（hand motion at 3 inches with correction spectacles）；OS — 20/30
• 裂隙燈檢查（Slit-lamp exam）：雙眼眼瞼邊緣無發炎；結膜無充血；淚膜破裂正常，螢光素染色陰性；角膜透明光滑；前房深且安靜；雙眼水晶體清晰；虹膜圓形，無新生血管或異常；無腫塊/結節；11 點鐘位置可見濾過泡（filtering bleb）
• 眼壓（Intraocular pressure）：OD — 14 mm Hg；OS — 20 mm Hg
• 玻璃體（Vitreous examination）：雙眼清晰
• 視神經盤（Disks）：OD — 視盤呈白色，完全凹陷，明顯蒼白；杯盤比（C/D ratio）= 1.0；OS — C/D ratio = 0.99，僅餘極窄視神經邊緣（正常 C/D ratio < 0.33）

• 色覺（Color vision）：OD — 無法辨識；OS — 正常範圍（WNL）
• 視野（Visual fields）：OD — 無法辨識 Amsler grid，僅能在 3 英寸外辨識手部動作；OS — Amsler grid 可見多處旁中心暗點（paracentral scotomata）；20/30。日間眼壓曲線（Diurnal curve of IOP）顯示壓力介於 10–21 mm Hg

心臟（CV） 規則心律，無雜音；雙側頸動脈脈搏有力且對稱，無雜音

神經（Neuro） 嗅覺與角膜感覺雙側完整。臉部對稱、張力及感覺完整。第 VIII–XII 對腦神經完整。步態正常。指鼻試驗及快速交替動作測試正常。反射對稱正常。感覺完整，針刺覺、本體感覺及輕觸覺均對稱。各肢體運動強度 5/5。

檢驗數據（Labs）#

評估（Assessment）#

1. 高度近視伴進行性慢性青少年型開角型青光眼（high myopia with advanced chronic juvenile open-angle glaucoma）
2. 無黃斑部水腫證據
3. 無白內障
4. S/P 雙眼濾過手術
5. 因慢性開角型青光眼引發的憂鬱症

治療計畫（Plan）#

• 眼球按摩增加至每日 8 次
• 6 週後回診追蹤
• 重複濾過手術/小梁切除術（trabeculectomy）合併絲裂黴素 C（mitomycin C），以進一步降低眼壓
• 將 nifedipine 改為 nimodipine（以改善 CNS/眼部吸收，增加血流）
• 請神經眼科、視網膜眼科及神經科醫師會診

問題#

問題辨識（Problem Identification）

• 1.a. 辨識本病患的藥物治療問題。
• 1.b. 本病患有哪些原發性開角型青光眼的危險因子？
• 1.c. 哪些資訊（徵象、症狀）反映本病患的青光眼嚴重程度？
• 1.d. 病患報告偶發勃起功能障礙。磷酸二酯酶第 5 型抑制劑（phosphodiesterase-5 inhibitors），如 sildenafil，對高眼壓病患是否安全？

期望療效（Desired Outcome）

• 2. 本案例藥物治療的目標為何？

治療替代方案（Therapeutic Alternatives）

• 3.a. 哪些非藥物治療可能對本病患有益？
• 3.b. 治療本病患青光眼，有哪些可行的藥物治療替代方案？
• 3.c. 抗氧化補充劑在維持眼睛健康方面有益嗎？
• 3.d. 討論神經保護劑（neuroprotective agents）如 memantine 在青光眼病患中的可能益處。

最佳治療計畫（Optimal Plan）

• 4.a. 制定治療本病患青光眼的最佳藥物治療計畫。
• 4.b. 若初始治療失敗或無法使用，有哪些替代方案？

療效評估（Outcome Evaluation）

• 5. 需要監測哪些臨床與實驗室參數，以評估是否達到期望療效並偵測或預防不良反應？

病患衛教（Patient Education）

• 6. 應向病患提供哪些關於青光眼疾病、正確給藥技巧及治療可能副作用的資訊？