本案例為一名有高血脂病史的老年男性，因突發性急性痛風性關節炎（acute gouty arthritis）就診急診，屬 Level II 難度案例。
病患呈現#
主訴#
「我沒辦法走路，我的腳踝痛死了。」
現病史（HPI）#
Nathan Vance 是一名 66 歲男性，有高血脂病史，因左踝突發性劇烈疼痛於清晨 5 點痛醒而至急診。過去 2 小時，左踝逐漸變紅腫，疼痛劇烈到無法行走。他否認有外傷，且近來並未過度勞動。否認曾有類似症狀。
過去病史（PMH）#
- 高血脂（dyslipidemia）
- 消化性潰瘍病（PUD，6 個月前發現十二指腸潰瘍）
- 肥胖
社會史（SH）#
每日飲用「一兩罐啤酒」。不吸菸，不使用非法藥物。
用藥（Meds）#
- Extended-release niacin (Niaspan) 1,000 mg po 睡前，2 個月前開始
- Omeprazole 20 mg po 每日
過敏#
- Simvastatin 及 atorvastatin（均引起嚴重肌肉痠痛而停藥）
系統回顧（ROS）#
此次急診前無主要不適。服用 niacin 後偶爾感到「潮熱（flushed）」，但非主要問題。無胸痛、噁心/嘔吐或呼吸症狀。排便習慣正常。無關節炎症狀或關節問題的既往病史。
理學檢查#
一般（Gen） 外觀健康的肥胖白人男性，急性痛苦狀態
生命徵象（VS） BP 135/88，P 100，RR 18，T 37.5°C；Wt 97 kg，Ht 5'11''
皮膚（Skin） 無皮疹或其他皮膚異常。左臂有「骷髏頭」紋身。
HEENT PERRLA，喉嚨/耳朵無發紅或發炎
頸部/淋巴結（Neck/Lymph Nodes） 無淋巴結腫大或腫塊
肺部/胸部（Lungs/Thorax） 雙側聽診清晰，吸氣時胸廓對稱擴張
心臟（CV） RRR，S1 和 S2 正常
腹部（Abd） 肥胖，但軟，無壓痛。所有象限腸音正常。
泌尿生殖/直腸（Genit/Rect） Deferred
肌骨骼/四肢（MS/Ext） 左踝關節周圍 3+ 水腫，明顯對比性發紅，觸摸時非常溫熱。關節疼痛劇烈，患者描述目前疼痛為 10/10（1–10 分，「1」為無痛，「10」為有生以來最嚴重的疼痛）。其他關節（包括大腳趾）無腫脹。無痛風石（tophi）跡象。
神經（Neuro） A & O × 3。CN II–XII 大體完整，無局灶性神經缺損。
檢驗數據（Labs）#
| 項目 | 數值 | 項目 | 數值 |
|---|---|---|---|
| Na | 138 mEq/L | Hgb | 15.1 g/dL |
| K | 3.9 mEq/L | WBC | 12.8 × 10³/mm³ |
| Cl | 101 mEq/L | Hct | 45% |
| CO2 | 23 mEq/L | Neutros | 88% |
| BUN | 9 mg/dL | Bands | 0% |
| SCr | 1.0 mg/dL | RBC | 4.9 × 10⁶/mm³ |
| Glu | 105 mg/dL | Eos | 1% |
| Uric acid | 11.6 mg/dL | Lymphs | 10% |
| Plt | 210 × 10³/mm³ | ||
| Monos | 1% | ||
| MCV | 81 μm³ | ||
| MCHC | 35 g/dL | ||
| ESR | 45 mm/h | ||
| RF | 陰性 |
空腹血脂（Fasting Lipid Panel）
| 項目 | 數值 |
|---|---|
| HDL-C | 25 mg/dL |
| Trig | 280 mg/dL |
| LDL-C | 99 mg/dL |
| T. chol | 180 mg/dL |
踝關節 X 光：無骨折或骨骼損壞
踝關節穿刺液：>50 WBC/HPF，含負雙折射單鈉尿酸鹽結晶（negatively birefringent monosodium urate crystals）
評估（Assessment）#
- 急性痛風性關節炎初次發作
- 第 V 型高血脂症，藥物治療控制不佳
- 可能的藥物不良反應：藥物誘發性痛風
- 十二指腸潰瘍病史，目前接受維持性抗分泌療法
學習目標#
完成本案例後，學習者應能：
- 辨識給定患者發展痛風的主要危險因子，包括可能促成或引發此疾病的藥物
- 為急性痛風性關節炎患者制定藥物治療計畫，包括個體化藥物選擇及療效或毒性評估
- 辨識哪些患者需要長期治療痛風和高尿酸血症
- 選擇可能對血清尿酸值有益影響的降壓藥或降脂藥
問題#
問題辨識（Problem Identification）#
- 1.a. 列出患者的藥物治療問題清單。
- 1.b. 哪些患者資訊（症狀、體徵、檢驗值）反映急性痛風性關節炎的存在與嚴重度？
- 1.c. 患者目前服用哪種藥物可能促成或引發痛風性關節炎？
期望結果（Desired Outcome）#
- 本案例藥物治療的目標為何？
治療替代方案（Therapeutic Alternatives）#
- 3.a. 哪些非藥物療法對此患者可能有益？
- 3.b. 哪些藥物治療方式可用於治療急性痛風性關節炎？
- 3.c. 此時是否應開始長期治療以降低患者的血清尿酸值？為什麼或為什麼不？
最佳計畫（Optimal Plan）#
- 4.a. 考量患者的資訊，本案例最佳的藥物、劑型、時程及療程為何？
- 4.b. 治療患者高血脂最佳的藥物為何？
療效評估（Outcome Evaluation）#
- 應監測哪些臨床與實驗室參數，以評估藥物治療計畫的療效並預防不良反應？
病患衛教（Patient Education）#
- 應提供患者哪些資訊以增進遵從性、確保療效並避免不良反應？
臨床病程（Clinical Course）#
患者對您建議的治療有反應，96 小時內疼痛明顯減輕，踝關節發紅與腫脹接近正常。諮詢後，主治醫師決定不進行長期降尿酸治療。患者記住此次發作的劇烈疼痛，遵循建議的生活方式改變，並對您建議的新高血脂藥物有良好遵從性。6 個月後追蹤，無再次痛風發作。體重減輕 20 磅，不再飲酒。血清尿酸降至 6.9 mg/dL，空腹血脂顯示三酸甘油酯 168 mg/dL，HDL-C 41 mg/dL。
後續問題（Follow-Up Questions）#
- 何時應考慮長期降尿酸治療？
- 若患者發展出高血壓，哪種降壓藥最合適，因為它已被證明可顯著降低血清尿酸值？
雖然靜脈注射 colchicine 較口服劑型較不易引起腸胃毒性，仍應避免用於治療痛風。口服 colchicine 的胃腸副作用可作為停藥的臨床終點，因為這些副作用往往出現在更嚴重的不良反應（如 colchicine 誘發的肌病和骨髓抑制）之前。