本案例為一名有 18 年骨關節炎（osteoarthritis, OA）病史的退休老年男性，因疼痛控制不佳而就診，同時合併多項共病，屬 Level II 難度案例。
病患呈現#
主訴#
「我沒辦法走路，我的腳踝痛死了。」（注：此為鄰章痛風案例的主訴，本案主訴如下）
「我的背、臀部和右膝越來越痛。」
現病史（HPI）#
Donald Abernathy 是一名 73 歲男性，至門診進行例行追蹤，抱怨下背部、髖部及右膝疼痛加劇。6 個月前開始使用 acetaminophen 500 mg，每次 2 錠、每日 4 次，但近幾週他自行增加劑量（每次 3 錠、每日 4 次），並認為仍然無效。他過去 3–4 週有中至重度疼痛。其他藥物均遵醫囑服用。
患者為韓戰退伍軍人，退役後在工廠工作 35 年，工作中常需重物搬運，對背部和腿部造成壓力。15 年前退休後，體重增加並發展出多種令他沮喪的健康問題。
過去病史（PMH）#
- OA × 18 年
- 肥胖 × 15 年
- 第 2 型糖尿病（Type 2 DM）× 5 年
- 高血脂 × 5 年
- HTN × 10 年
- 良性攝護腺增生（BPH）× 4 年
手術史（PSH）#
闌尾切除術，27 年前
家族史（FH）#
母親於 81 歲因腦中風死亡；父親於 75 歲死於胰臟癌；無兄弟姐妹。
社會史（SH）#
退休；所有藥物均由退伍軍人醫療系統（VA）供應；偶爾飲酒，不吸菸，不使用非法藥物。已婚，與妻子同住；有一名為登記護士的女兒。
用藥（Meds）#
- Lisinopril 10 mg po 每日早上
- Metformin 500 mg po BID
- Acetaminophen 500 mg po，每次 2 錠，每日 4 次
- Amitriptyline 25 mg po 睡前（助眠）
- Loratadine 10 mg po PRN
- Terazosin 2 mg po 睡前
過敏#
- Sulfa — 蕁麻疹
- 蛋製品
系統回顧（ROS）#
右膝疼痛與僵硬；下背痛，有「向下放射至臀部和鼠蹊部的刺痛」；右小腿前側深部鑽痛延伸至右踝和腳趾。否認頭痛、頸部僵硬、關節腫脹或發紅；無呼吸短促或心悸；有排尿遲緩與偶發性便祕；無腹瀉、無黑便。手指血糖值在 140 左右（每週測量一至兩次）。無視力模糊。
理學檢查#
一般（Gen） 體態良好、肥胖的白人男性，輕度不適，整體 NAD
生命徵象（VS） BP 148/88，P 84，RR 16，T 37.1°C；Wt 225 lb，Ht 5'11’’。無姿勢性改變。
皮膚（Skin） 溫暖、乾燥；下肢（LE）小腿前側有亮面、略帶色素改變區域，與靜脈淤滯性皮膚炎一致
HEENT NC/AT；PERRLA；眼底鏡檢查顯示視神經乳頭清晰；輕度 AV nicking，無出血或滲出物；無鞏膜黃疸；鼓膜完整；黏膜濕潤；牙齒不佳，有牙齦發紅；舌頭無偏側；無咽喉水腫或發紅
頸部/淋巴結（Neck/Lymph Nodes） 柔軟；無甲狀腺腫大或淋巴結腫大；無頸動脈雜音
肺部（Lungs） CTA
心臟（CV） 遠近心音，S1 和 S2 正常；PMI 在第 5 肋間隙/鎖骨中線；RRR；無 MRG；無 JVD 或 HJR
腹部（Abd） 肥胖，軟，無壓痛；無抵抗；（+）腸音；無法以觸診評估肝臟大小
泌尿生殖/直腸（Genit/Rect） 攝護腺輕度腫大；括約肌張力正常；直腸內糞便 guaiac（–）
肌骨骼/四肢（MS/Ext） 直腿抬高 60° 時背痛放射至右臀；右髖部屈曲 > 90° 及內外旋 > 45° 時疼痛；雙髖觸痛；右膝（+）捻髮音；右踝 ROM 完整，無腫脹或水腫
神經（Neuro） 定向感 × 3；情感正常；有時在冷漠與憤怒/挫折之間交替；CN II–XII 完整；雙側 DTR 對稱，但雙側跟腱反射略為減弱；無局灶性缺損；因髖膝疼痛步態受損；右腳遠端半部針刺覺和振動覺略為下降。Babinski 向下。
尿液分析（UA）#
SG 1.011；pH 6.5；WBC（–），RBC（–），白血球脂酶（–），亞硝酸鹽（–），1+ 蛋白。顯微鏡檢查顯示 2–5 上皮細胞/hpf，無細菌。
X 光#
- 腰椎：L3-4 及 L4-5 有進展性退化改變
- 右髖：中度退化改變，股骨頭有些許骨刺，關節間隙輕度縮窄
- 右膝：中度退化改變，無積液
檢驗數據（Labs）#
| 項目 | 數值 | 項目 | 數值 |
|---|---|---|---|
| Na | 135 mEq/L | Hgb | 12.8 g/dL |
| K | 4.7 mEq/L | Hct | 36.7% |
| Cl | 98 mEq/L | WBC | 4.5 × 10³/mm³ |
| CO2 | 26 mEq/L | Plt | 286 × 10³/mm³ |
| BUN | 15 mg/dL | MCV | 85.3 μm³ |
| SCr | 1.6 mg/dL | MCH | 28.4 pg |
| Glu | 248 mg/dL | MCHC | 34.5 g/dL |
| 項目 | 數值 | 項目 | 數值 |
|---|---|---|---|
| AST | 38 IU/L | Ca | 11.2 mg/dL |
| Alk Phos | 96 IU/L | Phos | 4.5 mg/dL |
| T. prot | 7.4 g/dL | T. chol | 206 mg/dL |
| Alb | 4.4 g/dL | HDL chol | 33 mg/dL |
| Uric acid | 7.2 mg/dL | LDL chol | 137 mg/dL |
| ESR | 18 mm/h | TG | 184 mg/dL |
| CRP | 0.2 mg/dL | A1C | 8.1% |
評估（Assessment）#
- 腰椎、髖部及右膝中至重度 OA 繼發的疼痛
- 肥胖（IBW 127%，BMI = 31 kg/m²）
- 高血脂
- 糖尿病
- HTN
- BPH
學習目標#
完成本案例後，學習者應能：
- 辨識骨關節炎最常見的症狀與體徵
- 設計適當的藥物治療方案，考量患者其他健康問題與藥物治療
- 將輔助療法（藥物、非藥物及替代療法）納入骨關節炎患者的治療方案
- 評估骨關節炎止痛方案的療效，並在方案不足或有不可接受毒性時制定替代計畫
問題#
問題辨識（Problem Identification）#
- 1.a. 列出患者的藥物治療問題清單。
- 1.b. 哪些資訊（症狀、體徵、檢驗值）反映主要問題（骨關節炎）的存在與嚴重度？
- 1.c. 若要充分評估此患者的主要健康問題，還需要哪些額外資訊？
期望結果（Desired Outcome）#
- 此患者各項藥物治療問題的目標為何？
治療替代方案（Therapeutic Alternatives）#
- 3.a. 哪些非藥物療法對此患者可能有益？
- 3.b. 哪些可行的藥物治療替代方案可用於治療骨關節炎？
最佳計畫（Optimal Plan）#
- 4.a. 治療此患者骨關節炎最佳的藥物、劑型、時程及療程為何？
- 4.b. 若初始療法失敗或無法使用，哪些替代方案合適？
療效評估（Outcome Evaluation）#
- 需監測哪些臨床與實驗室參數，以評估療效並偵測或預防不良反應？
病患衛教（Patient Education）#
- 應提供患者哪些資訊以增進遵從性、確保療效並減少不良反應？
後續問題（Follow-Up Questions）#
- 評估此患者繼續使用 amitriptyline 的必要性，考量效益與風險、潛在藥物交互作用及其他重要因素。
- 評估此患者的糖尿病治療方案。需要哪些額外資訊？應考慮哪些修改？
- 評估此患者的高血壓治療方案。血壓是否依建議指引控制？若否，下一步治療為何？
- 葡萄糖胺加軟骨素的組合是否比葡萄糖胺單一療法更有效？哪種劑型的葡萄糖胺最適合建議患者使用？
- 關節內注射的適應症為何？有哪些限制？
疼痛緩解是治療骨關節炎的首要目標。運用系統性方法評估和治療疼痛，以達到完全（或接近完全）的疼痛緩解，避免浪費資源，並防止藥物濫用或成癮。