本案例為一名有 6 年類風濕性關節炎（rheumatoid arthritis, RA）病史的中年女性，因現有藥物方案控制不佳而急性發作，屬 Level II 難度案例。
病患呈現#
主訴#
「我所有關節都在痛、左膝腫起來，而且每天早上都很僵硬。」
現病史（HPI）#
Janet Hobbs 是一名 58 歲女性，因廣泛性關節痛、左膝腫脹及晨間關節僵硬就診於風濕科。這些症狀在過去幾週逐漸加重。3 個月前她曾出現類似症狀，當時藥物方案已從 methotrexate 加 NSAID 改為目前的方案。
過去病史（PMH）#
- RA × 6 年
- S/P 子宮切除術，4 年前
- HTN × 10 年
家族史（FH）#
父親於 65 歲因外傷跌倒後的併發症死亡。母親於 78 歲因髖骨骨折和肺炎死亡。無兄弟姐妹。
社會史（SH）#
家庭主婦；結婚 32 年；有兩名成年子女，無已知健康問題。否認飲酒或吸菸。積極從事社區志願服務，但近 2 個月參與減少。
用藥（Meds）#
- Hydrochlorothiazide 25 mg po，每日早上
- Norvasc 10 mg po 每日一次
- Nabumetone 750 mg，2 錠 po 每晚睡前
- Prednisone 5 mg，½ 錠 po 每日早上
- Methotrexate 2.5 mg，6 錠 po 每週一次
- Hydroxychloroquine 200 mg，1 錠 po BID
- Sulfasalazine EC 500 mg，1 錠 po BID
- Folic acid 1 mg po 每日一次
（患者在社區藥局領藥，用藥紀錄顯示每月一日按時補藥）
過敏#
Penicillin（25 年前出現皮疹）
系統回顧（ROS）#
左膝腫脹；手部活動範圍（ROM）下降；每日晨間關節僵硬約 3 小時；每日下午感到疲倦；否認頭痛、胸痛、呼吸短促、出血或暈厥；否認噁心、嘔吐、腹瀉、食慾不振或體重下降；報告輕微視力改變，已換配較強度眼鏡矯正。
理學檢查#
一般（Gen） 愉快的中年白人女性，因左膝疼痛腫脹而感到中度不適
生命徵象（VS） BP 138/80，P 82，RR 14，T 37.1°C；Wt 65.3 kg，Ht 5'6''
皮膚（Skin） 無皮疹；皮膚彈性正常；無潰瘍
HEENT 無外傷；月亮臉（moon facies）；PERRLA；EOMI；雙側可見 AV nicking；雙側結膜蒼白；鼓膜完整；口乾症（xerostomia）
頸部/淋巴結（Neck/Lymph Nodes） 柔軟，無 JVD 或甲狀腺腫大；無雜音；可觸及淋巴結
胸部（Chest） CTA
乳房（Breasts） 正常；無腫塊
心臟（CV） RRR；S1、S2 正常；無雜音
腹部（Abd） 軟，NT/ND；（+）腸音
泌尿生殖/直腸（Genit/Rect） Deferred
肌骨骼/四肢（MS/Ext）
- 手部：輕度 RA 變化；雙側第 3、4、5 PIP 關節腫脹；左側第 3、4 MCP 關節疼痛；雙側第 3、4 指 boutonnière 畸形；雙側尺偏；握力下降，左 > 右（患者慣用左手）
- 手腕：ROM 下降
- 肘部：ROM 良好；右側輕度永久性攣縮；壓力點有固定結節
- 肩膀：雙側 ROM 下降（尤其外展）
- 髖部：右側 ROM 下降；四頭肌萎縮，左 > 右
- 膝蓋：雙側疼痛；左側 ROM 下降；左側積液/水腫
- 足部：無水腫；蹠屈與背屈完整；3+ 足背脈搏
神經（Neuro） CN II–XII 大體完整；肌力 5/5 UE，4/5 LE；肱二頭肌與肱三頭肌 DTR 2/4，髕骨 1/4
檢驗數據（Labs）#
| 項目 | 數值 | 項目 | 數值 |
|---|---|---|---|
| Na | 135 mEq/L | Hgb | 10.0 g/dL |
| K | 4.1 mEq/L | Hct | 31% |
| Cl | 101 mEq/L | WBC | 13.0 × 10³/mm³ |
| CO2 | 22 mEq/L | Plt | 356 × 10³/mm³ |
| BUN | 12 mg/dL | Ca | 9.1 mg/dL |
| SCr | 0.8 mg/dL | Urate | 5.1 mg/dL |
| Glu | 103 mg/dL | TSH | 0.74 mIU/L |
| 項目 | 數值 | 項目 | 數值 |
|---|---|---|---|
| AST | 15 IU/L | CK | <20 IU/L |
| ALT | 12 IU/L | ANA | 陰性 |
| Alk phos | 56 IU/L | Wes ESR | 47 mm/h |
| T. bili | 0.8 mg/dL | RF | (+) 1:1,280 |
| Alb | 4.2 g/dL | Anti-CCP | (+) |
| HbsAg | (–) | aPTT | 31 sec |
| Anti-HCV | (–) | INR | 1.0 |
空腹血脂（Fasting Lipid Profile）
| 項目 | 數值 |
|---|---|
| T. chol | 219 mg/dL |
| LDL | 106 mg/dL |
| HDL | 50 mg/dL |
| TG | 150 mg/dL |
尿液分析（UA） 正常
手部 X 光 雙側 MCP 與 PIP 關節侵蝕；與 6 個月前 X 光相比，關節間隙有可測量的縮窄
滑液（Synovial Fluid） 自左膝穿刺；白血球 23.0 × 10³/mm³，外觀混濁
胸部 X 光 無液體、腫塊或感染；無心臟擴大
DEXA 掃描（髖部/脊椎） T-score 報告為 −2
評估（Assessment）#
58 歲女性，RA 急性發作（功能分級 II），現有療法控制不佳。患者對現有藥物方案有良好遵從性。HTN 在目前療法下控制良好。DEXA 掃描結果提示骨質減少（osteopenia）。
學習目標#
完成本案例後，學習者應能：
- 辨識 RA 的症狀與體徵
- 建議適當的 RA 藥物治療
- 認識 RA 疼痛與發炎的替代療法
- 建議適當的非藥物治療選項
- 衛教患者關於 RA 藥物治療的相關知識
問題#
問題辨識（Problem Identification）#
- 1.a. 列出患者的藥物治療問題清單。
- 1.b. 哪些資訊（症狀、體徵、檢驗值）反映 RA 的存在與嚴重度？
- 1.c. 評估此患者還需要哪些額外資訊？
期望結果（Desired Outcome）#
- 本案例藥物治療的目標為何？
治療替代方案（Therapeutic Alternatives）#
- 3.a. 哪些非藥物治療方式對此患者有益？
- 3.b. 哪些藥物治療替代方案可用於治療 RA？
- 3.c. 哪些經濟與心理社會因素適用於此患者？
最佳計畫（Optimal Plan）#
- 對此患者最佳的藥物、劑型、劑量、時程及療程為何？
療效評估（Outcome Evaluation）#
- 需監測哪些臨床與實驗室參數以評估患者的藥物治療？
病患衛教（Patient Education）#
- 應提供患者哪些資訊以增進遵從性、確保療效並減少不良反應？
使用高劑量皮質類固醇（corticosteroids）短期治療以獲得即時效益，緩解 RA 急性發作。同時或緊接著，開始使用 NSAID 與疾病修飾抗風濕藥（DMARD）以獲得長期效益並預防疾病發作與進展。