Solid Organ Transplantation

本案例為一位 58 歲非裔美籍男性 James Halper，腎臟移植術後 2 個月出現 CMV 感染及高鉀血症，需要在複雜的免疫抑制方案下進行全面性藥物管理，難度等級為 Level III。

病患呈現#

主訴#

「我已經腹瀉 3 天了。」

現病史（HPI）#

James Halper 是一位 58 歲的男性，至腎臟移植門診就診評估腹瀉問題。

過去病史（PMH）#

尸體腎臟移植術後 2 個月（2 months S/P cadaveric kidney transplant）
末期腎病（ESRD），繼發於糖尿病腎病變（DM nephropathy）
糖尿病（diabetes mellitus）
高血壓（HTN）
高膽固醇血症（hypercholesterolemia）

家族史（FH）#

父母均已去世。母親有高血壓及糖尿病；父親死於心肌梗塞。Mr. Halper 已婚，有 4 名子女：Michael、James、Suzanna 及 Catherine，均在世健康。

社會史（SH）#

過去曾偶爾與朋友喝啤酒，移植後已停止飲酒。過去曾吸菸，於 4 年前（開始透析時）戒菸（20 包年）。無靜脈藥物使用史（IVDA）。

系統回顧（ROS）#

每天有 3–4 次顯著的腹瀉，偶發噁心／嘔吐及夜尿。

用藥（Meds）#

Tacrolimus 7 mg po BID（最後一次劑量於昨晚 8:00 PM）
Prednisone 15 mg po 每日一次
Mycophenolate mofetil 1,000 mg po BID
Sulfamethoxazole 400 mg/trimethoprim 80 mg po 每日一次
Acyclovir 200 mg po BID
ASA 81 mg po 每日一次
Docusate sodium 100 mg po BID
Sodium bicarbonate 1,300 mg po TID
Ferrous sulfate 300 mg po TID
Rosiglitazone 4 mg po BID
Insulin glargine 22 units SC 每晚睡前
Insulin regular（sliding scale）
Diltiazem CD 240 mg po 每日一次
Clonidine 0.1 mg po TID
Famotidine 20 mg po BID
Atorvastatin 20 mg 睡前

過敏#

Codeine（噁心）

理學檢查#

一般（Gen） 發育正常、營養良好的非裔美籍男性，無急性病容

生命徵象（VS） BP 159/85，P 76 規律，RR 16，T 37.4°C；Wt 130 kg，Ht 6'1''

皮膚（Skin） 溫暖、乾燥

頭頸眼耳（HEENT） PERRLA；EOMI

胸部（Chest） CTA & P

心臟（CV） 正常 S1 及 S2；無 MRG

腹部（Abd） 軟，無壓痛，可觸及非壓痛性移植腎；切口傷口癒合中；肝臟大小正常

四肢（Ext） 下肢 2+ 凹陷性水腫（pitting edema）；足背動脈（DP）脈搏雙側 2+。無發紺。

神經（Neuro） A&O×3；顱神經 II–XII 完整；DTRs 2+ 全身

檢驗數據（Labs）（早上 8:00，空腹）#

項目	數值	項目	數值
Na	141 mEq/L	Ca	8.9 mg/dL
K	5.7 mEq/L	Phos	2.3 mg/dL
Cl	104 mEq/L	Mg	1.0 mEq/L
CO2	21 mEq/L	FK（tacrolimus 全血濃度）	12.5 ng/mL（治療範圍：5–20 ng/mL）
FBS	188 mg/dL	Hgb	10.2 g/dL
BUN	40 mg/dL（上次 38 mg/dL）	Hct	31.4%
SCr	1.7 mg/dL（上次 2.1 mg/dL）	RBC	2.78 × 10⁶/mm³
WBC	2.5 × 10³/mm³	Plt	289 × 10³/mm³

空腹血脂（Fasting Lipid Panel）

項目	數值
T. chol	182 mg/dL
LDL-C	111 mg/dL
HDL-C	35 mg/dL
Trig	180 mg/dL

CMV 抗原血症試驗（CMV antigenemia test）

陽性（32/200,000 白血球）

心電圖（ECG）#

NSR

評估（Assessment）#

CMV 感染（CMV infection）；高鉀血症（hyperkalemia）

學習目標#

完成本案例後，學生應能：

制定針對實體器官移植相關併發症的個別化治療計畫
對移植受贈者進行藥物依從性的重要性衛教，並實施提升依從性的機制
描述免疫抑制藥物可能的不良反應，並制定解決這些不良反應的計畫
評估移植藥物方案中的潛在藥物交互作用，並制定解決任何已識別交互作用的計畫

問題#

問題識別（Problem Identification）

1.a. 列出病患的藥物治療問題清單。
1.b. 哪些症狀、體徵及實驗室數值顯示 CMV 感染的存在？
1.c. 本病患高鉀血症的潛在原因為何？
1.d. 本病患其他醫療問題的潛在原因為何？

期望結果（Desired Outcome）

1. 本案例的藥物治療目標為何？

治療替代方案（Therapeutic Alternatives）

3.a. 有哪些非藥物治療及衛教對本病患可能有用？
3.b. 有哪些藥物治療替代方案可用於治療 CMV 感染？
3.c. 有哪些藥物治療替代方案可用於治療本病患的高鉀血症？

最佳計畫（Optimal Plan）

1. 設計一個藥物治療計畫以治療本病患的 CMV 感染、高鉀血症及其他醫療問題。

結果評估（Outcome Evaluation）

1. 評估治療反應及偵測或預防不良反應所需的臨床及實驗室參數為何？

病患教育（Patient Education）

1. 應提供病患哪些資訊以提升依從性、確保治療成功並將不良反應降至最低？

臨床病程（Clinical Course）#

病患開始接受您推薦的治療，2 週後回診複查。他現在抱怨雙腿明顯腫脹，且尿量減少。腹瀉仍未緩解。

回診用藥（Meds）

Tacrolimus 7 mg po BID（最後一次劑量於昨晚 8:00 PM）
Prednisone 15 mg po 每日一次
Mycophenolate mofetil 1,000 mg po BID
Sulfamethoxazole 400 mg/trimethoprim 80 mg po 每日一次
Ganciclovir 325 mg IV BID
ASA 81 mg po 每日一次
Sodium bicarbonate 650 mg po TID
Ferrous sulfate 300 mg po TID
Rosiglitazone 4 mg po BID
Insulin glargine 25 units SC 每晚睡前
Diltiazem CD 240 mg po 每日一次
Clonidine 0.2 mg po TID
Famotidine 20 mg po BID
Atorvastatin 40 mg po 睡前

回診理學檢查

除以下發現外，其餘大致正常：

胸部（Chest）：肺底部有爆裂音（crackles at bases）
四肢（Ext）：雙側 4+ 凹陷性水腫（4+ pitting edema bilaterally）

回診生命徵象（VS）

BP 165/90；P 74 規律；RR 20；T 36°C；Wt 138 kg

回診檢驗數據（Labs）（早上 8:00）

項目	數值	項目	數值
Na	140 mEq/L	Ca	9.2 mg/dL
K	5.1 mEq/L	Phos	2.5 mg/dL
Cl	111 mEq/L	Mg	1.2 mEq/L
CO2	24 mEq/L	FK	11.7 ng/mL
BUN	54 mg/dL	Hgb	10.2 g/dL
SCr	2.6 mg/dL	Hct	29.8%
FBS	140 mg/dL	RBC	2.97 × 10⁶/mm³
WBC	1.1 × 10³/mm³	Polys	68%
Lymphs	27%	Monos	2%
Eos	1%	Basos	2%
Plt	203 × 10³/mm³

CMV 抗原血症試驗（CMV antigenemia test）

陰性（1 週前的 CMV 抗原血症試驗：12/200,000 白血球）

腎臟切片（Renal Biopsy）

輕度急性細胞性排斥反應（mild acute cellular rejection），Banff 2A 分類

大便培養（Stool Culture）

陰性

後續問題（Follow-Up Questions）

1. 本病患水腫最可能的原因為何？
1. 本病患白血球減少症（leukopenia）的潛在原因為何？
1. 本病患的 CMV 治療應做哪些改變（若有的話）？
1. 本病患腹瀉還有哪些其他潛在原因？

臨床要點#

估計有 75–90% 的人 CMV 血清陽性。實體器官移植受贈者因免疫抑制治療而面臨活動性 CMV 感染的風險。CMV 感染風險最高的情況是：CMV 血清陰性的受贈者接受來自 CMV 血清陽性捐贈者的移植器官。CMV 血清陽性的受贈者也有 CMV 再活化（reactivation）的風險。