本案例為一位 55 歲男性 Alan Adams，有 COPD 病史及多重抗生素過敏，因細菌性肺炎合併多重抗藥性綠膿桿菌感染而需要評估過敏風險及制定脫敏方案，難度等級為 Level II。
病患呈現#
主訴#
「我比平時更喘，而且有濃稠的綠色痰液咳出。」
現病史（HPI）#
Alan Adams 是一位 55 歲的男性，有 COPD 病史，至急診室就診，主訴 3 天的疲倦感及有綠色痰液的咳嗽。他表示步行時比平常更喘。病患今年已因 COPD 及肺炎住院三次。
過去病史（PMH）#
- COPD × 17 年
- 繼發於支氣管胸膜瘻管（bronchial pleural fistulae）的慢性膿胸（chronic empyema），6 個月前放置胸管
- 右上葉膿瘍（right upper lobe abscess），繼發於 Candida 及 Aspergillus，11 年前接受右上葉切除術（upper lobe lobectomy）
- 高血壓（hypertension）× 10 年
- 心肌梗塞（MI）病史 × 15 年
社會史（SH）#
與母親同住；失業。有 40 包年（pack-year）吸菸史。承認偶爾飲酒；否認娛樂性藥物使用。
用藥（Meds）#
- Albuterol MDI 每次 2 吸 Q 6 h PRN
- Ipratropium MDI 每次 2 吸 Q 6 h
- Oxycodone/APAP 5/325 mg po Q 6 h PRN 疼痛
- Aspirin 325 mg po 每日一次
- Amlodipine 10 mg po 每日一次
過敏#
- Ampicillin-sulbactam：臉部水腫、舌頭腫脹、眶周水腫（facial edema, tongue swelling, periorbital edema）
- Ceftazidime：胸部及臉部蕁麻疹皮疹伴隨呼吸短促（urticarial rash on chest and face with shortness of breath）
- Codeine：噁心、搔癢（nausea, pruritus）
系統回顧（ROS）#
（+）全身不適、疲勞、喉嚨痛、呼吸短促及有綠色痰液的咳嗽；（–）噁心、嘔吐、腹瀉、發燒、寒顫或胸痛
理學檢查#
一般（Gen） 55 歲白人男性，外觀比實際年齡蒼老，中度呼吸窘迫。患者顯得嗜睡且有重聽。
生命徵象（VS） BP 100/65，P 91，RR 16，T 36.4°C；Wt 52 kg，Ht 5'5''
皮膚（Skin） 乾燥脫屑；無帳篷徵象（no tenting）
頭頸眼耳（HEENT） PERRLA；眼球運動完整；黏膜乾燥
頸部／淋巴結（Neck/Lymph Nodes） （–）血管雜音；（–）淋巴結腫大
肺部／胸廓（Lungs/Thorax） 左下葉（+）瀰漫性爆裂音（diffuse crackles）；全肺（+）喘鳴音伴呼吸音減弱
心臟（CV） 正常 S1 及 S2；RRR；（–）MRG
腹部（Abd） 膨脹，腸鳴音（+）；（–）肝脾腫大
生殖器／直腸（Genit/Rect） 延後檢查
四肢（Ext） （+）杵狀指；（–）發紺或水腫；肌肉張力差
檢驗數據（Labs）#
| 項目 | 數值 | 項目 | 數值 |
|---|---|---|---|
| Na | 137 mEq/L | Hgb | 14.8 g/dL |
| K | 3.7 mEq/L | Hct | 44.6% |
| Cl | 96 mEq/L | RBC | 5.36 × 10⁶/mm³ |
| CO2 | 29 mEq/L | Plt | 244 × 10³/mm³ |
| BUN | 8 mg/dL | MCV | 83.2 μm³ |
| SCr | 0.6 mg/dL | MCHC | 33.2 g/dL |
| Glu | 119 mg/dL | WBC | 18.9 × 10³/mm³ |
| Neutros | 72% | Bands | 9% |
| Eos | 0% | Lymphs | 11% |
| Monos | 8% | Basos | 0% |
動脈血氣分析（ABG）#
pH 7.44；pO₂ 55 mm Hg；pCO₂ 38 mm Hg；O₂ sat 90%
胸部 X 光（Chest X-Ray）#
左下葉模糊陰影，右上葉切除術後狀態。可能為纖維化或浸潤。
痰液革蘭氏染色（Sputum Gram Stain）（入院後 2 小時可取得）#
2+ 多形核白血球；2+ 鱗狀上皮細胞；2+ 革蘭氏陽性桿菌；2+ 革蘭氏陽性球菌（叢聚狀）
痰液培養（Sputum Cultures）（入院後 24 小時可取得）#
3+ 混合呼吸道菌叢；2+ 綠膿桿菌（Pseudomonas aeruginosa）；藥敏試驗待報
血液培養（Blood cultures）#
待報
評估（Assessment）#
- 細菌性肺炎（bacterial pneumonia）
- 多重抗生素過敏
- COPD
- 心肌梗塞病史
學習目標#
完成本案例後，學生應能：
- 解讀藥物過敏資訊（如反應時間點、症狀及體徵），以識別 IgE 媒介性反應的可能性
- 評估青黴素類（penicillins）與頭孢菌素類（cephalosporins）之間交叉過敏反應的可能性
- 識別適合進行脫敏（desensitization）的病患
- 為有多重抗生素過敏的病患選擇適當的抗生素治療
問題#
問題識別（Problem Identification）
- 1.a. 根據病患的過敏史，應如何分類他對 ampicillin-sulbactam 及 ceftazidime 的過敏反應——輕度、中度或重度？
- 1.b. 完整評估病患對 β-內醯胺類抗生素（β-lactam antibiotics）過敏反應風險，還需要哪些額外資訊？
- 1.c. 評估病患是否為對 codeine 的真實過敏（true hypersensitivity）還是假性過敏（pseudoallergy），還需要哪些額外資訊？
期望結果（Desired Outcome）
- 本案例肺炎治療的目標為何？
治療替代方案（Therapeutic Alternatives）
- 根據藥敏試驗結果及病患的抗生素過敏史，哪些替代治療方案適合本病患的肺炎？
最佳計畫（Optimal Plan）
- 根據醫師的醫囑，為本病患擬定 cefepime 脫敏方案。包括初始抗生素劑量、給藥途徑、後續每次劑量、給藥時程，以及脫敏過程中應採取的預防措施。
結果評估（Outcome Evaluation）
- 脫敏過程中及結束後，應評估哪些臨床及實驗室參數以偵測或預防過敏事件？
病患教育（Patient Education）
- 應提供病患哪些關於藥物過敏的資訊，以降低未來過敏事件的發生？
臨床病程（Clinical Course）#
病患開始使用 moxifloxacin 400 mg po Q 24 h、albuterol 2.5 mg 霧化吸入 Q 2 h PRN、ipratropium 0.5 mg 霧化吸入 Q 2 h PRN、guaifenesin with codeine（100 mg/10 mg per 5 mL）po Q 4 h PRN，及 prednisone 40 mg po 每日一次。第 2 天，痰液培養顯示綠膿桿菌，抗生素治療改為 ciprofloxacin 400 mg IV Q 12 h。第 2 天稍晚，入院時取得的痰液培養藥敏試驗結果出爐（見 Table 93-1）。醫囑下令停用 ciprofloxacin，並對病患進行 cefepime 脫敏。
Table 93-1：第 1 天痰液樣本培養結果（第 3 天報告）
| 抗生素 | 稀釋度（MIC） | 判讀 |
|---|---|---|
| Amikacin | >64 | 抗藥（Resistant） |
| Aztreonam | 4.0 | 敏感（Sensitive） |
| Cefepime | 4.0 | 敏感（Sensitive） |
| Ciprofloxacin | >4 | 抗藥（Resistant） |
| Gentamicin | >16 | 抗藥（Resistant） |
| Imipenem | >16 | 抗藥（Resistant） |
| Piperacillin/tazobactam | 16 | 敏感（Sensitive） |
| Tobramycin | 4 | 敏感（Sensitive） |
臨床要點#
分級挑戰劑量（graded challenge dose，又稱 test dosing）是指謹慎地對病患給予某種藥物。分級挑戰劑量通常建議用於對結構相關藥物有過敏反應病史，且認為交叉反應風險不大的病患。