本案例為一位 31 歲女性藥師 Jane Sullivan，因每月月經前一週出現多種身心症狀嚴重影響生活與工作而就診，難度等級為 Level II，需鑑別並治療經前情緒障礙症（premenstrual dysphoric disorder, PMDD）。
病患呈現#
主訴#
「我有好多問題，不知從何說起，而且我先生都想跟我離婚了。」
現病史（HPI）#
Jane Sullivan 是一位 31 歲的女性，至家庭醫學診所就診，主訴頭痛、焦慮、情緒低落、缺乏活力、失眠、腹脹及腹部痙攣。進一步詢問後，她表示這些症狀通常發生在每個月月經前一週。她感覺在那幾天裡像是完全變了一個人，嚴重影響她與先生的關係。此外，她覺得在工作上表現不佳，每個月都一定有幾天要請病假。她表示曾嘗試 Midol Extended Relief（萘普生緩釋劑）及非處方 ibuprofen，但效果非常有限。她覺得對自己的情緒和身體狀況完全無法控制，迫切尋求幫助。另外，她也抱怨自從開始服用新的口服避孕藥以來，痤瘡/粉刺明顯增加。
過去病史（PMH）#
甲狀腺功能低下（hypothyroidism）、氣喘（asthma）
家族史（FH）#
姊妹有憂鬱症（目前控制良好）。父親有高血壓及高血脂。母親有甲狀腺功能低下。
社會史（SH）#
結婚 5 年，無子女。否認吸菸，偶爾社交性飲酒。全職在一家小型獨立藥局工作，任藥師。
用藥（Meds）#
- Ortho-Novum 1/35（口服避孕藥）
- Advair 250/50 每次 1 吸 BID
- Albuterol MDI 每次 2 吸 PRN
- Levothyroxine 0.137 mg po 每日一次
- Lorazepam 1 mg po PRN
- Fioricet 每次 1–2 錠 po Q 4 h PRN
過敏#
NKDA
系統回顧（ROS）#
主訴同 HPI 所述。
理學檢查#
一般（Gen） 疲憊貌、焦慮、體重過重的女性
生命徵象（VS） BP 117/69，P 68，RR 16，T 97.8°F；Wt 146 lbs，Ht 5'2''
皮膚（Skin） 正常，完整，溫暖乾燥。前額及鼻周有混合型粉刺（白頭粉刺／黑頭粉刺）。
頭頸眼耳（HEENT） PERRLA，EOMI；TMs 完整
頸部／淋巴結（Neck/Lymph Nodes） 柔軟，無甲狀腺結節／甲狀腺腫或淋巴結腫大
肺部／胸廓（Lungs/Thorax） CTA
乳房（Breasts） 柔軟；無腫塊；觸診有壓痛
心臟（CV） RRR，無 MRG
腹部（Abd） 軟，輕度過重；無壓痛／無脹氣；腸鳴音（+）；無腫塊
生殖器／直腸（Genit/Rect） 骨盆腔檢查及子宮頸抹片正常
四肢（Ext） 正常活動範圍；脈搏 2+；無杵狀指／發紺／水腫（–CCE）
神經（Neuro） A&O×3；顱神經 II–XII 完整；深腱反射（DTRs）2+
檢驗數據（Labs）#
| 項目 | 數值 | 項目 | 數值 |
|---|---|---|---|
| Na | 137 mEq/L | Ca | 9.5 mg/dL |
| K | 4.4 mEq/L | AST | 20 IU/L |
| Cl | 102 mEq/L | ALT | 17 IU/L |
| CO2 | 27 mEq/L | Alb | 3.7 g/dL |
| Glu | 87 mg/dL | TSH | 0.74 mIU/L |
| BUN | 14 mg/dL | TC | 177 mg/dL（空腹） |
| SCr | 0.9 mg/dL | TG | 71 mg/dL（空腹） |
| WBC | 7.89 × 10³/mm³ | LDL | 111 mg/dL（空腹） |
| Hgb | 13.9 g/dL | HDL | 52 mg/dL（空腹） |
| Hct | 40.6% | MCV | 92.8 μm³ |
| MCH | 31.7 pg | MCHC | 34.2 g/dL |
| Plt | 249 × 10³/mm³ |
評估（Assessment）#
- PMDD
- 甲狀腺功能低下，目前控制良好
- 輕度肥胖
- 氣喘，目前控制良好
- 痤瘡
學習目標#
完成本案例後，讀者應能：
- 比較並對比經前症候群（premenstrual syndrome, PMS）與經前情緒障礙症（premenstrual dysphoric disorder, PMDD）在診斷及臨床表現上的差異
- 討論 PMDD 病患的治療目標
- 評估並設計針對 PMDD 病患的適當治療策略
- 擬定 PMDD 病患的監測計畫，並考量個別病患因素（參見 Table 87-1：每日問題嚴重程度記錄表 DRSP 項目）
- 對 PMDD 及可能的治療選項進行病患及其他醫療專業人員的衛教
問題#
問題識別（Problem Identification）
- 1.a. 本病患目前有哪些藥物治療及醫療問題？
- 1.b. 本病患有哪些符合 PMDD 診斷的症狀／體徵？
- 1.c. 這些症狀／體徵與 PMS 有何不同？兩者在診斷上有何差異？
期望結果（Desired Outcome）
- 本病患針對 PMDD 的治療目標為何？
治療替代方案（Therapeutic Alternatives）
- 3.a. PMDD 病患可能有用的非藥物治療方式有哪些？
- 3.b. 可能對 PMDD 病患有效的替代藥物治療（如維生素、膳食補充劑）有哪些？
- 3.c. 可能對 PMDD 病患有效的藥物治療選項有哪些？
最佳計畫（Optimal Plan）
- 設計一個適當的藥物治療計畫以治療本病患的 PMDD。
結果評估（Outcome Evaluation）
- 評估並監測上述治療目標所需的臨床參數為何？
病患教育（Patient Education）
- 應提供病患哪些資訊以提升依從性、確保治療成功並將不良反應降至最低？
臨床要點#
PMDD 的病因可能是多因子的，包括：荷爾蒙失衡（尤其是月經週期黃體期 luteal phase 黃體素偏低——但以黃體素治療仍有爭議）；異常的神經傳遞物質反應（尤其是血清素 serotonin 濃度改變——此為 SSRIs 被證實有效的原因）；HPA 軸功能異常；營養缺乏（包括鎂與鈣）；以及環境因素（壓力）。