本案例為一位 24 歲女性研究生 Madeline Macy，尋求荷爾蒙避孕方法諮詢，難度等級為 Level II，需在偏頭痛病史、青春痘等個人因素下選擇最適合的避孕方案。

病患呈現#

主訴#

「我和我的未婚夫快要結婚了，但我們還沒有準備好要有孩子。」

現病史（HPI）#

Madeline Macy 是一名 24 歲的研究生，至家庭醫學診所進行避孕諮詢。她和未婚夫 Fritz 計劃約 3 個月後結婚。她表示兩人已維持單一性伴侶關係 2 年，主要避孕方式為不規律使用男性保險套。她今日前來是為了評估荷爾蒙避孕藥的使用。病患表示初潮於 14 歲，月經週期不規律，週期長度 25–36 天，最近一次月經為 2 週前。她表示聽說過「可以讓妳不來月經」的避孕選項，希望進一步了解相關資訊，以及是否適合她使用。

過去病史（PMH）#

無先兆偏頭痛（migraine headaches without aura or focal neurologic symptoms）；過去 6 個月在預防性治療下控制良好。

家族史（FH）#

母親，52 歲，有高血壓（HTN）及骨質疏鬆症。外祖母死於乳癌併發症，診斷時 60 歲。父親，53 歲，有骨關節炎、甲狀腺功能低下及高血脂。祖父於 74 歲因心肌梗塞（MI）去世。

社會史（SH）#

目前與 3 名研究生同住在校園租屋。結婚後計劃與 Fritz 共同租屋，直到她完成研究所學業。承認偶爾在週末派對時社交性吸菸及飲酒（「週末喝幾杯、抽幾根菸」），否認平日規律吸菸或飲酒，否認非法藥物使用。

用藥（Meds）#

  • Propranolol LA 160 mg po 每日一次（偏頭痛預防）
  • Naproxen 220 mg，每次 1–2 錠 po Q 8 h PRN 月經痛

過敏#

NKDA

系統回顧（ROS）#

月經週期在考試期間最不規律。偏頭痛無先兆或局灶性神經症狀，在預防性藥物治療下控制良好（病患表示超過 6 個月未發作偏頭痛；然而，在使用 propranolol 預防偏頭痛之前，她曾有月經相關頭痛及頻繁偏頭痛）。

理學檢查#

一般（Gen） 發育正常、營養良好的女性，無急性病容

生命徵象（VS） BP 116/74，P 66，RR 14，T 37°C；Wt 56 kg，Ht 5'6''

皮膚（Skin） 輕度臉部痤瘡

頭頸眼耳（HEENT） PERRLA；EOMI；TMs 完整；口腔黏膜清晰

頸部／淋巴結（Neck/Lymph Nodes） 柔軟，無淋巴結腫大或甲狀腺腫

肺部（Lungs） CTA，無喘鳴

心臟（CV） NSR；無 MRG

乳房（Breasts） 大小相等，無結節或腫塊，無壓痛

腹部（Abd） 軟，無壓痛，無腫塊或器官腫大

生殖器／直腸（Genit/Rect） 正常陰道檢查，無壓痛或腫塊

骨骼肌肉／四肢（MS/Ext） 正常活動範圍；正常肌力

神經（Neuro） A&O×3

檢驗數據（Labs）#

子宮頸抹片（Pap smear）陰性；尿液妊娠試驗（UPT）陰性

Figure 86-2：數種家用驗孕套組

評估（Assessment）#

年輕、整體健康的性活躍女性，有偏頭痛病史（在預防性藥物治療下控制良好），尋求荷爾蒙避孕藥以避孕。

學習目標#

完成本案例後，讀者應能：

  • 討論荷爾蒙避孕藥使用的絕對及相對禁忌症
  • 討論各種荷爾蒙避孕方法（包括口服及非口服製劑）的優缺點
  • 比較並對比市售口服避孕藥（oral contraceptive, OC）組合，並能為個別病患選擇最佳產品
  • 制定管理 OC 可能副作用的策略，並準備適當的替代治療計畫
  • 提供病患關於所選荷爾蒙避孕藥之給藥方式及預期副作用的具體衛教

問題#

問題識別（Problem Identification）

  • 1.a. 列出病患潛在的藥物治療問題清單。
  • 1.b. 哪些醫療問題是荷爾蒙避孕藥使用的絕對禁忌症，這些情況是否適用於本病患？
  • 1.c. 哪些醫療問題是荷爾蒙避孕藥使用的相對禁忌症，這些情況是否適用於本病患？
  • 1.d. 在制定藥物治療計畫之前，還需要獲取哪些其他資訊？

期望結果（Desired Outcome）

    1. 本案例中藥物治療的目標是什麼？

治療替代方案（Therapeutic Alternatives）

    1. 本病患預防懷孕的藥物治療替代方案有哪些？各方案的優缺點為何？

Figure 86-1：三種非口服避孕產品（含 Depo-Provera）

最佳計畫（Optimal Plan）

    1. 本病患最適合的避孕方法、劑量及給藥時程為何？

結果評估（Outcome Evaluation）

    1. 評估療效及不良反應所需的臨床及實驗室參數為何？

病患教育（Patient Education）

    1. 應提供病患哪些資訊以提升依從性、確保治療成功並將不良反應降至最低？

臨床病程（Clinical Course）#

Madeline 於 2 個月後回診，抱怨痤瘡惡化及突破性出血（breakthrough bleeding）。

後續問題（Follow-Up Questions）

    1. 哪些醫療狀況可能造成突破性出血？
    1. 若突破性出血非由潛在醫療狀況所致，應如何處置？
    1. 針對本病患痤瘡惡化的抱怨，可提出哪些建議？

臨床要點#

服用口服避孕藥的病患應被告知藥物交互作用的潛在風險。會減少吸收、誘導代謝或改變腸道菌叢的藥物，可能降低口服避孕藥的避孕效果。

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