本案例呈現一名 45 歲女性，長期疲勞、嗜睡及多種非特異性症狀，最終診斷為甲狀腺機能低下（hypothyroidism），合併鐵缺乏性貧血、憂鬱症及月經過多等共病，複雜度等級為 Level II。
病患呈現#
主訴#
「我最近一直很疲倦。也許是工作太累了？」
現病史（HPI）#
Christina Lopez 是一名 45 歲女性，前來看她的新任基層醫師，主訴過去 6 個月感覺疲倦、嗜睡及「腦霧（fuzzy-headed）」。她的前任基層醫師在此期間為她看診數次，告知這些症狀可能源於貧血、憂鬱或更年期過渡。幾個月前她出現月經過多（menorrhagia），導致鐵缺乏性貧血（血容積比 31%，MCV 68 μm³）。然而，儘管接受了鐵劑治療（並因此改善了貧血）、荷爾蒙避孕藥（用於調節月經周期）及抗憂鬱藥，她的症狀仍緩慢惡化。
2 年前她參加當地健康博覽會，進行了多項血液檢查。當時她的 TSH 為 6.2 mIU/L，總膽固醇為 246 mg/dL。她的前任基層醫師認為這個 TSH 值與亞臨床甲狀腺機能低下（subclinical hypothyroidism）相符，因此無法解釋她的症狀。她也注意到皮膚變得更乾燥搔癢，且即使在溫暖的天氣下也難以保暖，經常穿著毛衣。
過去病史（PMH）#
- 鐵缺乏性貧血 × 6 個月
- 憂鬱症 × 6 個月
- 月經過多 × 4 個月
家族史（FH）#
心血管疾病（CVD）、冠狀動脈疾病（CAD）陽性家族史；父親有第二型糖尿病，55 歲時因腦中風（CVA）死亡；母親在世，有第二型糖尿病、高血壓及甲狀腺機能低下，60 歲時曾有心肌梗塞（MI）；一名兄弟有第二型糖尿病；一名姊妹有高血壓。
社會史（SH）#
已婚 20 年，與先生同住；有兩名子女（16 歲及 12 歲）。在大型銀行擔任財務顧問。社交性飲酒；否認吸菸或使用非法藥物。
用藥（Meds）#
- MOM（氫氧化鎂）30 mL po 每日 PRN 便秘
- Fluoxetine 20 mg po 每日
- Ortho Tri-Cyclen-28 每日 1 顆
- FeSO₄（硫酸亞鐵）300 mg po 每日
- Calcium carbonate 500 mg po 每日兩次
- Acetaminophen 325–650 mg po PRN 頭痛、身體疼痛
過敏#
NKDA
系統回顧（ROS）#
偶有頭痛（可用非阿斯匹靈止痛藥緩解）；否認耳鳴、眩暈或感染；頻繁身體酸痛（她認為是缺乏運動所致）；否認排尿頻率改變，但注意到過去一年便秘次數增加；四肢寒冷；否認癲癇、暈厥或意識喪失病史；(+) 皮膚乾燥。
理學檢查#
一般外觀（Gen） 外觀良好、中年西班牙裔女性，無明顯不適
生命徵象（VS） BP 142/89，P 64，RR 18，T 36.4°C；Wt 68 kg，Ht 5'4''
皮膚 皮膚及頭皮乾燥；無皮疹或病灶
HEENT PERRLA，EOMI；輕度眶周水腫（periorbital edema）；(–) 鼻竇壓痛；鼓膜外觀正常
頸部/淋巴結 (–) 甲狀腺結節或甲狀腺腫大；(–) 淋巴腺腫；(–) 頸動脈雜音
肺部/胸廓 CTA
乳房 (–) 腫塊
心臟（CV） RRR，S1 S2 正常；(–) S3 或 S4
腹部（Abd） NT/ND；(–) 器官腫大
神經（Neuro） A & O × 3；腦神經 II–XII 完整；DTRs 2+，對稱
檢驗數據#
| 項目 | 數值 | 項目 | 數值 |
|---|---|---|---|
| Na | 142 mEq/L | Hgb | 13.6 g/dL |
| K | 4.1 mEq/L | Hct | 40.1% |
| Cl | 100 mEq/L | WBC | 7.6 × 10³/mm³ |
| CO₂ | 24 mEq/L | MCV | 83 μm³ |
| BUN | 9 mg/dL | Ca | 9.4 mg/dL |
| SCr | 0.8 mg/dL | Mg | 1.8 mEq/L |
| Glu | 104 mg/dL | PO₄ | 3.8 mg/dL |
| Albumin | 3.8 g/dL | AST | 22 IU/L |
| ALT | 19 IU/L | T. bili | 0.4 mg/dL |
| Alk phos | 54 IU/L | Anti-TPO antibody | (+) |
| TSH | 12.8 mIU/L | Free T4 | 0.71 ng/dL |
| T. chol | 268 mg/dL | LDL chol | 142 mg/dL |
| HDL chol | 36 mg/dL |
評估（Assessment）#
45 歲女性，症狀、徵象及實驗室檢查均與甲狀腺機能低下（hypothyroidism）一致。
學習目標#
完成本案例後，讀者應能：
- 辨識輕度及顯性甲狀腺機能低下的症狀與徵象
- 辨識甲狀腺機能低下的治療目標
- 根據個別病患特性制定適當的甲狀腺素補充治療及監測計畫
- 選擇適當的甲狀腺素補充療法產品
- 正確衛教服用甲狀腺素補充療法的病患
問題#
問題辨識（Problem Identification）#
- 1a. 辨識本病患的藥物治療問題。
- 1b. 哪些資訊（症狀、徵象、實驗室數值）顯示甲狀腺機能低下的存在？
- 1c. 列舉已知會導致甲狀腺機能低下的藥物。病患的任何主訴是否可能由藥物治療引起？
- 1d. 她之前診斷的輕度甲狀腺機能低下是否應該以不同方式處理？為什麼？
期望治療結果（Desired Outcome）#
- 2. 本病患藥物治療的目標為何？
治療替代方案（Therapeutic Alternatives）#
- 3a. 哪些非藥物療法對本病患可能有用？
- 3b. 甲狀腺機能低下治療有哪些可行的藥物治療替代方案（包括輔助/替代醫療產品）？
最佳計畫（Optimal Plan）#
- 4. 對本病患最佳的藥物、劑型、產品、劑量、用藥時程及療程為何？
治療結果評估（Outcome Evaluation）#
- 5. 評估甲狀腺素補充療法達到甲狀腺功能正常（euthyroidism）及預防不良反應需要哪些臨床及實驗室參數？
病患衛教（Patient Education）#
- 6. 應向病患提供哪些資訊以提升依從性、確保療效並降低不良反應？
後續問題（Follow-Up Questions）#
- 1. 本病患升高的膽固醇及血壓應如何處理？若在達到甲狀腺功能正常後膽固醇及血壓仍持續升高應如何處置？
- 2. 評估本病患持續使用硫酸亞鐵的需要。可以停用嗎？若不行，在她的甲狀腺素劑量穩定後一旦開始甲狀腺素補充治療，可能出現哪些問題（若有）？
- 3. 評估本病患持續使用荷爾蒙避孕藥的需要。若在她的 LT4 劑量穩定後停用避孕藥，可能發生哪些問題（若有）？
- 4. 如何判斷病患是否仍需要繼續抗憂鬱藥治療？
一般而言，TSH 是長期唯一需要監測的甲狀腺功能檢查。然而，關於 TSH 正常範圍的上限仍有爭議，因為在健康人群中的大規模研究顯示 TSH 水平並非呈正態分佈。許多甲狀腺專家建議將正常範圍上限降低至約 3 mIU/L。由於總 T4 缺乏敏感度和特異性，不再建議常規監測。游離 T4（除 TSH 外）在以下情況可能有幫助：1) 初次評估病患甲狀腺狀態時；2) 病患甲狀腺狀態不穩定時；3) 懷疑病患對藥物療程不依從時；4) 病患有繼發性（腦下垂體性）甲狀腺機能低下時；5) 評估幼兒的甲狀腺荷爾蒙狀態時。