本案例呈現一名 32 歲女性，因心悸、呼吸急促及多項甲狀腺機能亢進（hyperthyroidism）症狀就診，最終診斷為葛瑞夫茲病（Graves’ disease）合併新發心房顫動，複雜度等級為 Level II。
病患呈現#
主訴#
「我感覺心臟在快速跳動，好像要跳出胸口一樣。」
現病史（HPI）#
Debbie James 是一名 32 歲女性，因心悸加重及持續呼吸急促（exertional dyspnea）回診看她的基層醫師。2 週前她因呼吸急促就診，被診斷為支氣管炎，接受抗生素及吸入劑治療，但症狀未改善。心悸在幾個月前開始出現，時有時無，直到過去一週幾乎每天都會發作。她否認胸痛。她表示在過去 2 個月體重減輕了 10 kg，但食慾很好。她一直感到發熱並大量流汗；最近開始掉髮，且比平常更容易感到煩躁。
過去病史（PMH）#
無特殊
家族史（FH）#
父親有高血壓；母親有葛瑞夫茲病（Graves’ disease）病史及曾有卵巢囊腫（後來行子宮切除術）。
社會史（SH）#
與先生及兩個女兒（7 歲和 5 歲）同住；不吸菸；社交性飲酒。
用藥（Meds）#
- Multivitamin 每日一顆
過敏#
Sulfa（皮疹）
系統回顧（ROS）#
近期頭髮變細、分布稀疏。無視覺改變、胸痛或呼吸困難。偶有噁心/嘔吐/腹瀉（N/V/D）。
理學檢查#
一般外觀（Gen） 消瘦、膚色偏黑的白人女性，無明顯不適
生命徵象（VS） BP 130/78，P 120–160 不規則，RR 20，T 38.1°C；Wt 58 kg，Ht 5'6''
皮膚 背部上方及下肢色素沉著（hyperpigmented）；皮膚溫暖潮濕；額部頭髮細且稀疏
HEENT PERRL，EOMI；(+) 眼瞼遲落（lid lag）；輕度眼球突出（proptosis）（無眼外肌麻痺）；輕度眼瞼退縮（lid retraction）
頸部/淋巴結 柔軟；(+) 甲狀腺平滑對稱腫大（smooth, symmetrically enlarged thyroid）；(+) 甲狀腺血管雜音（thyroid bruit）；頸部血管搏動明顯
肺部 雙側 CTA；無喘鳴或囉音
心臟（CV） 不規則不整律，心搏過速，無雜音；(+) 雙側頸動脈雜音
腹部（Abd） 軟，NT/ND；(+) 腸鳴音；無肝脾腫大或腫塊；可觸及主動脈搏動
直腸（Rect） Guaiac (–) 糞便
四肢（Ext） 雙側 DP 脈搏 2+；無小腿壓痛；無發紺；指甲及趾甲片狀剝落；拇指指甲有明顯橫紋
神經（Neuro） A & O × 3；雙手張開時可見細微震顫（fine tremor）；膝反射亢進（hyperreflexia）；無近端肌肉無力
心電圖（ECG）#
心房顫動（Atrial fibrillation），心室率 130 bpm
檢驗數據#
| 項目 | 數值 | 項目 | 數值 |
|---|---|---|---|
| Na | 138 mEq/L | AST | 12 IU/L |
| K | 3.9 mEq/L | ALT | 20 IU/L |
| Cl | 102 mEq/L | T. bili | 0.1 mg/dL |
| CO₂ | 26 mEq/L | Amylase | <30 IU/L |
| BUN | 9 mg/dL | Ca | 9.7 mg/dL |
| SCr | 0.7 mg/dL | Mg | 1.7 mEq/L |
| Glu | 101 mg/dL | Phos | 3.9 mg/dL |
| Hgb | 13.8 g/dL | Total T4 | 18 mcg/dL |
| Hct | 39.7% | TSH | <0.018 mIU/L |
| RBC | 3.24 × 10⁶/mm³ | T3 resin uptake | 35% |
| Plt | 341 × 10³/mm³ | Total T3 | 368 ng/dL |
| MCV | 87.8 μm³ | Free thyroxine index | 28.7 |
| MCH | 28.9 pg | RDW | 12.4% |
| MCHC | 32.4 g/dL | WBC | 6.2 × 10³/mm³ |
| Polys | 68% | Lymphs | 27% |
| Monos | 2% | Eos | 1% |
| Basos | 2% |
評估（Assessment）#
32 歲白人女性，有甲狀腺腫大（goiter）、疑似甲狀腺機能亢進及新發心房顫動，最可能的病因為葛瑞夫茲病（Graves’ disease）。
臨床過程（Clinical Course）#
病患開始接受建議的治療後，1 個月回診追蹤，以下資訊取得：
生命徵象（VS）： BP 124/70，P 98 不規則，RR 16，T 37.2°C
| 項目 | 數值 | 項目 | 數值 |
|---|---|---|---|
| Hgb | 13.5 g/dL | AST | 14 IU/L |
| Hct | 38.6% | ALT | 22 IU/L |
| MCV | 85.6 μm³ | Alk Phos | 86 IU/L |
| MCH | 27.5 pg | T. bili | 0.2 mg/dL |
| MCHC | 32.6 g/dL | PT | 21.5 sec |
| RDW | 13.5% | INR | 2.3 |
| WBC | 5.8 × 10³/mm³ | Total T4 | 14.2 mcg/dL |
| Polys | 65% | TSH | <0.17 mIU/L |
| Lymphs | 30% | Monos | 2% |
| Eos | 2% | Basos | 1% |
學習目標#
完成本案例後，讀者應能：
- 描述甲狀腺機能亢進的症狀、徵象及實驗室參數，並與疾病病理生理相連結
- 選擇並提出合理的個別化初始及後續藥物治療方案
- 制定甲狀腺機能亢進藥物治療的監測計畫
- 對接受甲狀腺機能亢進藥物治療的病患提供適當衛教
問題#
問題辨識（Problem Identification）#
- 1a. 列出本病患的藥物治療問題清單。
- 1b. 哪些症狀、徵象及實驗室數值顯示甲狀腺機能亢進的存在及嚴重程度？
期望治療結果（Desired Outcome）#
- 2. 本案例藥物治療的目標為何？
治療替代方案（Therapeutic Alternatives）#
- 3a. 對本病患，有哪些非藥物療法及指導事項可能有用？
- 3b. 對於本病患甲狀腺機能亢進的治療，有哪些可行的藥物治療選項？
最佳計畫（Optimal Plan）#
- 4. 對本病患最佳的藥物、劑型、劑量、用藥時程及療程為何？
治療結果評估（Outcome Evaluation）#
- 5. 評估治療反應及偵測或預防不良反應需要哪些臨床及實驗室參數？
病患衛教（Patient Education）#
- 6. 應向病患提供哪些資訊以提升依從性、確保療效並降低不良反應？
後續問題（Follow-Up Questions）#
- 1. 在此時您會建議哪些介入措施（若有）？
- 2. 若病患隨後出現甲狀腺機能低下，但臨床徵象顯示葛瑞夫茲病仍存在，應實施什麼計畫？
妊娠期甲狀腺機能亢進必須治療以避免胎兒併發症或死亡。手術及放射性碘在妊娠期均屬禁忌。PTU（propylthiouracil）較為優選，因其穿透胎盤屏障的效率低於 methimazole。應使用可能最低劑量，以避免胎兒甲狀腺功能低下及甲狀腺腫。應使用游離 T4 監測療效，並維持在正常值上限或略高於正常值，以模擬正常甲狀腺妊娠期間稍高的游離 T4 水平。