本案例呈現一名 43 歲女性，已診斷第二型糖尿病（Type 2 diabetes mellitus, DM）6 個月，合併高血壓、血脂異常及躁鬱症等多重共病，前來藥師主持的糖尿病衛教課程，複雜度等級為 Level II。
病患呈現#
主訴#
「我最近被診斷出可能有糖尿病，想來測量血糖。我覺得血糖偏低，因為我有很嚴重的頭痛。」
現病史（HPI）#
Sarah Martin 是一名 43 歲女性，前來藥師主持的糖尿病衛教課程。她希望在課程開始前由藥師測量血糖。她約 6 個月前診斷為第二型糖尿病，一直嘗試以飲食和運動控制病情，但未見成效。她的醫師最近開始她使用 glyburide 5 mg。過去一年體重增加了 15 lb。她每天監測一次血糖（依醫師建議），範圍為 215–260 mg/dL，空腹血糖平均 170 mg/dL。
過去病史（PMH）#
- 第二型糖尿病 × 6 個月
- 高血壓（HTN）× 15 年
- 躁鬱症（Bipolar disorder）× 25 年
- 血脂異常（Dyslipidemia）× 10 年
- 病態性肥胖（Morbid obesity）× 15 年
家族史（FH）#
父親有高血壓及躁鬱症病史；母親有血脂異常病史；兄弟因酗酒繼發糖尿病。
社會史（SH）#
已婚 21 年，有兩名青少年子女。在花店做外送工作。否認使用菸草，偶爾飲酒（每週約 5 瓶啤酒或葡萄酒）。病患表示每週最多運動一次，因外送工作的性質難以維持飲食控制。6 個月前 A1C 為 8.9%；過去一年體重增加約 15 lb（6.8 kg）。血壓和膽固醇在目前療程下仍未達目標；躁鬱症在目前藥物下控制尚可。當病患處於憂鬱或躁狂期時，傾向以食物「治療」症狀。
用藥（Meds）#
- Glyburide 5 mg po BID
- Lisinopril 20 mg po 每日一次
- Zyprexa（olanzapine）5 mg po 每晚睡前
- Carbamazepine 200 mg po TID
- Lorazepam 1 mg po TID PRN
- Fluoxetine 20 mg po 每日早上
- EC ASA 81 mg po 每日一次
- Pravastatin 40 mg po 每日一次
過敏#
Morphine（蕁麻疹）
系統回顧（ROS）#
每日均有夜尿、多尿及多飲症狀。否認噁心、便秘、腹瀉、低血糖症狀、感覺異常及呼吸困難。
理學檢查#
一般外觀（Gen） WDWN，嚴重肥胖的白人女性，無明顯不適
生命徵象（VS） BP 165/90，P 98，RR 18，T 38.6°C；腰圍 38 in，Wt 109 kg，Ht 5'8''
HEENT PERRLA，EOMI，左右眼底檢查均無視網膜病變
頸部/淋巴結 WNL
肺部 Clear to A & P
心臟（CV） RRR，無雜音、摩擦音或奔馬律
腹部（Abd） NT/ND
泌尿/直腸（Genit/Rect） 延後評估
肌肉骨骼/四肢（MS/Ext） 頸動脈、股動脈、膕動脈及右足背動脈搏動均 2+；左足背動脈 1+；足部於蹠趾關節（MTP）有輕微老繭
神經（Neuro） DTRs 2+，全身；足部感覺正常（5.07 單絲）及振動覺正常
檢驗數據#
| 項目 | 數值 | 項目 | 數值 |
|---|---|---|---|
| Na | 139 mEq/L | Ca | 9.4 mg/dL |
| K | 3.6 mEq/L | Phos | 3.3 mg/dL |
| Cl | 103 mEq/L | AST | 15 IU/L |
| CO₂ | 31 mEq/L | ALT | 18 IU/L |
| BUN | 15 mg/dL | Alk Phos | 62 IU/L |
| SCr | 0.8 mg/dL | T. bili | 0.4 mg/dL |
| Gluc (random) | 232 mg/dL | A1C | 9% |
空腹血脂：
| 項目 | 數值 |
|---|---|
| T. chol | 236 mg/dL |
| LDL | 135 mg/dL |
| HDL | 56 mg/dL |
| Trig | 223 mg/dL |
| TC/HDL ratio | 4.2 |
尿液分析（UA）： 1+ protein，(+) microalbuminuria
評估（Assessment）#
（原檔 Assessment 區段因雙欄 PDF 萃取交錯，以下根據臨床資料重建）
病患為第二型糖尿病血糖控制不佳（A1C 9%，隨機血糖 232 mg/dL），合併高血壓（未達目標）、血脂異常、蛋白尿/微量白蛋白尿，以及多種藥物治療問題，需要全面藥物治療計畫調整。
學習目標#
完成本案例後，讀者應能：
- 辨識第二型糖尿病的治療目標
- 討論第二型糖尿病相關危險因子及共病症
- 比較第二型糖尿病藥物治療選項，包括作用機制、合併療法、共病症管理及病患友善方案
- 制定個別化藥物治療管理計畫，包括劑量、治療終點及監測參數
- 提供藥物衛教，強調依從治療計畫、監測疾病狀態及維持血糖控制的重要性
問題#
問題辨識（Problem Identification）#
- 1a. 本病患的藥物治療問題（drug therapy problems）為何？
- 1b. 哪些發現顯示本病患糖尿病控制不佳？
期望治療結果（Desired Outcome）#
- 2a. 本病患第二型糖尿病的治療目標為何？
- 2b. 在決定治療目標時應考慮哪些個別病患特性？
治療替代方案（Therapeutic Alternatives）#
- 3a. 對於本病患的藥物治療問題，應建議哪些非藥物介入？
- 3b. 對於本病患的藥物治療問題，有哪些可行的藥物介入？
最佳計畫（Optimal Plan）#
- 4. 您會為本病患的每個藥物治療問題推薦哪種藥物治療方案？
治療結果評估（Outcome Evaluation）#
- 5. 應監測哪些參數以評估所選最佳方案的療效及可能不良反應？
病患衛教（Patient Education）#
- 6. 應向病患提供哪些關於糖尿病、高血壓、血脂異常、躁鬱症、肥胖及治療計畫的資訊，以提升依從性、降低不良反應並改善治療結果？包括關於升糖素急救套件（glucagon emergency kit）的使用說明。
Figure 80-1：升糖素緊急套組（Glucagon Emergency Kit）
後續問題（Follow-Up Question）#
- 1. 若初始糖尿病治療計畫失敗，有哪些替代療法可能適合？
雖然 metformin 目前被視為第二型糖尿病的第一線治療，但並非所有第二型糖尿病患者都適合使用 metformin。Metformin 有若干禁忌症，一般而言，患者必須有良好的腎臟、肝臟、心臟及呼吸功能才能成為候選人。因此，在開立 metformin 前，必須對患者的共病症進行全面評估。