本案例呈現一名 49 歲非裔美國女性，因婦科醫師轉介而確診第二型糖尿病（Type 2 diabetes mellitus, DM）合併多囊性卵巢症候群（PCOS），複雜度等級為 Level III。
病患呈現#
主訴#
「我的婦科醫師說我因為一直感到疲倦應該來做個健康檢查。」
現病史（HPI）#
Louise Jackson 是一名 49 歲女性，因婦科醫師在評估閉經時新診斷出多囊性卵巢症候群（polycystic ovarian syndrome, PCOS）後，前來看她的基層醫師。她主訴疲倦感持續增加，並認為這是因為過重所致。她表示上一次看基層醫師已是兩年多前的事。
過去病史（PMH）#
- PCOS × 2 個月
- 高脂血症 × 2 年（飲食控制中）
- 高血壓（HTN）× 4 年
家族史（FH）#
母方均有糖尿病。父親因結腸癌於 59 歲猝逝；母親在世，76 歲，有第二型糖尿病、高血壓及高脂血症；一名妹妹有 PCOS 及高血壓。
社會史（SH）#
已婚 23 年，有兩名子女。以電話為主的居家保險顧問工作。無飲酒或吸菸。幾乎不運動，承認曾嘗試流行節食法但成效不佳。自述對藥物的依從性良好。
用藥（Meds）#
- Ortho-Novum 1/35 依指示服用
- Hydrochlorothiazide 50 mg po 每日
過敏#
Codeine
系統回顧（ROS）#
頻繁疲勞；偶發多飲、多食、虛弱及站立後頭昏眼花。否認視力模糊、胸痛、呼吸困難、心跳過速、頭暈、四肢刺痛或麻木、下肢痙攣、下肢水腫、排便改變、腸胃脹氣或疼痛、噁心嘔吐、尿失禁或皮膚病灶。
理學檢查#
一般外觀（Gen） 有中心性肥胖的非裔美國女性，無明顯不適
生命徵象（VS） BP 152/88（坐，右臂），130/70（站，右臂），P 82，RR 18，T 37.2°C；Wt 95.5 kg，Ht 5'6''
皮膚 乾燥，皮膚彈性差；無潰瘍或皮疹
HEENT PERRLA；EOMI；鼓膜完整；眼底檢查無出血或滲出液；黏膜正常；鼻咽清晰，無滲出液或病灶
頸部/淋巴結 柔軟；無淋巴腺腫、甲狀腺腫大或頸靜脈怒張（JVD）
肺部 CTA
心臟（CV） RRR；S1 及 S2 正常；無 S3、S4、摩擦音、雜音或血管雜音
腹部（Abd） 軟，NT，中心性肥胖；腸鳴音正常；無器官腫大或腹脹
泌尿/直腸（GU/Rect） 延後評估
四肢（Ext） 正常關節活動範圍及感覺；周邊脈搏 2+，全身；無病灶、潰瘍或水腫
神經（Neuro） A & O × 3；腦神經 II–XII 完整；DTRs 2+，全身；足部振動覺及針刺覺正常（5.07/10 g 單絲）
檢驗數據#
| 項目 | 數值 | 項目 | 數值 |
|---|---|---|---|
| Na | 141 mEq/L | Ca | 9.9 mg/dL |
| K | 4.0 mEq/L | Phos | 3.2 mg/dL |
| Cl | 96 mEq/L | AST | 21 IU/L |
| CO₂ | 22 mEq/L | ALT | 15 IU/L |
| BUN | 16 mg/dL | Alk phos | 45 IU/L |
| SCr | 1.2 mg/dL | T. bili | 0.9 mg/dL |
| Random Glu | 280 mg/dL | T. chol | 260 mg/dL |
尿液分析（UA）： ketones (–)，protein (–)，microalbuminuria (–)
評估（Assessment）#
- 隨機血糖升高；推定為新診斷第二型糖尿病；將安排空腹血糖及 A1C 以確認診斷
- 總膽固醇升高；將安排空腹血脂以評估 LDL、HDL 及三酸甘油脂
- 高血壓，治療未達標；可能有利尿劑副作用
- 肥胖
- PCOS
臨床過程（Clinical Course）#
病患於 3 天後回診抽血，結果為：FBG 189 mg/dL；A1C 9.4%；空腹血脂：T. chol 263 mg/dL，HDL 31 mg/dL，LDL 152 mg/dL，Trig 260 mg/dL。
學習目標#
完成本案例後，讀者應能：
- 辨識第二型糖尿病的症狀、徵象及危險因子
- 辨識第二型糖尿病相關的共病症（代謝症候群）
- 比較第二型糖尿病藥物治療選項，包括作用機制、禁忌症及副作用
- 說明自我血糖監測（SMBG）的角色，並辨識提升依從性的因素
- 為病患制定個別化藥物治療計畫
問題#
問題辨識（Problem Identification）#
- 1a. 本病患具備哪些第二型糖尿病的危險因子？
- 1b. 哪些資訊（症狀、徵象、實驗室數值）支持第二型糖尿病的診斷？
- 1c. 哪些資訊顯示胰島素阻抗（insulin resistance）的存在？
- 1d. 列出本病患的藥物治療問題清單。
期望治療結果（Desired Outcome）#
- 2a. 本病患糖尿病治療的期望目標為何？
- 2b. 考量其他共病症，還應建立哪些治療目標？
治療替代方案（Therapeutic Alternatives）#
- 3a. 哪些非藥物療法對本病患的管理可能有用？
最佳計畫（Optimal Plan）#
- 4a. 列出管理本病患當前所有問題的完整藥物治療計畫，包括藥物名稱、劑型、劑量、用藥時程及選擇理由。
治療結果評估（Outcome Evaluation）#
- 5a. 您將監測哪些臨床及實驗室參數以評估血糖療效並偵測或預防不良反應？
- 5b. 病患的醫師建議她購置血糖機進行自我監測。醫療人員對患者及 SMBG 的責任為何？
- 5c. 至少列出四種 SMBG 資訊對患者及醫療人員有用的情境。
- 5d. 選擇合適血糖機時應考慮哪些因素？
病患衛教（Patient Education）#
- 6a. 應向病患提供哪些關於糖尿病及其治療的資訊，以提升依從性、確保療效、降低不良反應並預防未來併發症？
- 6b. 如何衛教病患如何及何時監測血糖？
後續問題（Follow-Up Questions）#
- 1. 哪些非處方藥物可推薦給患者用於治療低血糖發作？
- 2. 列出幾種 SMBG 可能出現的誤差來源。
- 3. 在開始胰島素治療時，合併口服抗高血糖藥與胰島素相較於完全改為胰島素有幾項優點：a. 在現有口服藥物基礎上加入胰島素有何優點？b. 列出一種適當的胰島素起始方法，以充分控制合併口服藥物患者的空腹高血糖。
PCOS 影響高達 11% 的女性。雖然其病理生理尚不完全清楚，但代謝症候群因子較多的女性更容易發展為 PCOS。降低胰島素水平（提升胰島素敏感性）可改善排卵、恢復月經並改善生育力。因此，胰島素增敏劑（如 metformin、pioglitazone 及 rosiglitazone）正在研究中，且已在臨床上部分使用於 PCOS 的治療。