本案例呈現一名罹患第一型糖尿病（Type 1 diabetes mellitus, DM）的 21 歲大學女性，在外出度假後出現糖尿病酮酸中毒（diabetic ketoacidosis, DKA），複雜度等級為 Level II。
病患呈現#
主訴#
病患室友描述病患表示：「我覺得很不舒服、虛弱、頭昏。我想是腳上的感染水泡害的。」病患於今晨嘔吐並在宿舍浴室昏倒。
現病史（HPI）#
Buffy Sandoon 是一名 21 歲女性，有第一型糖尿病病史（5 年前確診）。她是當地大學的大四學生。她與母親剛結束為期 5 天的 Key West 假期返家，並回到大學宿舍。過去 5 年中，曾因 DKA 住院 2 次。
過去病史（PMH）#
- Type 1 DM，確診 5 年
- 曾因 DKA 住院 2 次
外科病史（PSH）#
- 扁桃腺切除術（1997 年）
家族史（FH）#
- 父親，45 歲：高血壓（HTN）、高脂血症
- 母親，43 歲：第二型糖尿病、高血壓
- 一名妹妹，15 歲，健康
社會史（SH）#
大學學生；已訂婚；無吸菸或非法藥物使用；每月與朋友飲用 2–3 瓶啤酒。
用藥（Meds）#
- Insulin glargine 13 units SC 睡前
- Insulin lispro 5 units SC 早餐前、5 units SC 午餐前、6 units SC 晚餐前
- Ibuprofen 200 mg PRN 經痛
- Glucagon injection kit
過敏#
NKDA
系統回顧（ROS）#
- HEENT：視力模糊、姿勢性頭暈；否認眩暈、頭部外傷、耳痛、耳鳴、吞嚥困難
- 呼吸：呼吸困難（SOB）；無咳嗽或喘鳴
- 腸胃：嘔吐（如 HPI 所述）；腹痛；否認便秘、腹瀉
- 泌尿：昨日多尿（每小時大量排尿）；救護人員到達時出現尿失禁
- 婦產科：G0P0；否認懷孕；目前有月經（規則，每 28 天一次，持續 5 天）；無性行為；否認陰道分泌物、疼痛或搔癢
- 神經：從未有癲癇發作；倦怠；否認頭痛、感覺異常
- 皮膚：無慢性皮疹或流汗異常；無注射部位反應
- 內分泌：否認甲狀腺腫大或冷熱不耐；過去一年體重減少 10 lb
理學檢查#
一般外觀 體重過輕的白人女性，女性體型，呈現深大呼吸（Kussmaul’s breathing），呼氣有酮臭，言語含糊；意識略混亂，但對問題回應適當。
生命徵象（VS） BP 110/69 臥位，105/65 坐位，P 130，RR 29，T 40.0°C；Wt 48 kg，Ht 5'6''
皮膚 無異常
HEENT 頭部正常；PERRLA，EOM 完整；黏膜乾燥；咽部紅；扁桃腺已切除；耳部無異常
頸部/淋巴結 甲狀腺可觸及但未腫大；無腫塊；頸部、腋下、鼠蹊部淋巴結均未觸及
胸部 肺部 CTA，有完整胸廓擴張
心臟（CV） PMI 正常、無位移；S1 及 S2 正常，無 S3、S4、雜音或摩擦音；RRR；頸動脈、股動脈、足背動脈搏動正常；無頸部、腹部或股部血管雜音
腹部（Abd） 軟，無器官腫大或腫塊；恥骨上區按壓時有防衛反應；腸鳴音減少
直腸（Rect） 肛門正常；無腫塊或痔瘡；糞便潛血（–）
四肢（Ext） 無脛前水腫。左腳大拇趾與第 2 趾之間有 1 cm 潰瘍；右腳大拇趾與第 2 趾之間有 0.5 cm 水泡；雙側腳跟及蹠面有老繭
神經（Neuro） 雙側 DTR：肱二頭肌、肱橈肌、股四頭肌、跟腱均 2+；蹠反射雙側向下；雙側第一蹠趾關節（MTP）振動覺略降低；肌力 5/5
心電圖（ECG）#
竇性心搏過速（Sinus tachycardia）
胸部 X 光#
無異常
檢驗數據#
| 項目 | 數值 | 項目 | 數值 |
|---|---|---|---|
| Na | 127 mEq/L | Hgb | 17 g/dL |
| K | 5.9 mEq/L | Hct | 44% |
| Cl | 98 mEq/L | RBC | 5.3 × 10⁶/mm³ |
| CO₂ | 6.0 mEq/L | Plt | 270 × 10³/mm³ |
| Anion gap | 27 mEq/L | MCV | 90 μm³ |
| BUN | 23 mg/dL | MCHC | 35 g/dL |
| SCr | 1.5 mg/dL | WBC | 12.5 × 10³/mm³ |
| Glu | 775 mg/dL | Neutros | 55% |
| Bands | 12% | ||
| Lymphs | 28% | ||
| Monos | 5% |
空腹血脂（3 個月前）：
| 項目 | 數值 |
|---|---|
| T. chol | 220 mg/dL |
| LDL | 125 mg/dL |
| HDL | 44 mg/dL |
| Trig | 244 mg/dL |
血清懷孕試驗：陰性
動脈血氣（ABG）（室內空氣）： pH 7.2；pCO₂ 7.6；pO₂ 139；HCO₃ 2.0；O₂ sat 97%
尿液分析（UA）： SG 1.0005，pH 6，glu (–)，protein (–)，ketones (3+)，blood (–)；nitrite (–)；leukocyte esterase (–)；1 WBC/hpf；0 RBC/hpf；無細菌；1–5 epithelial cells
評估（Assessment）#
- 糖尿病酮酸中毒（DKA），由足部潰瘍、壓力及胰島素依從性降低共同誘發
- 第一型糖尿病，合併高膽固醇血症及疑似微量白蛋白尿
- 體重過輕；疑似厭食症
學習目標#
完成本案例後，讀者應能：
- 辨識糖尿病酮酸中毒（DKA）的現有及潛在危險因子
- 辨認 DKA 的症狀與徵象
- 確定 DKA 診斷與監測所需的實驗室參數
- 辨識 DKA 相關的預期電解質異常及其治療
- 建議適當的胰島素療法以治療 DKA
- 辨識 DKA 治療中的治療決策點，並提供調整療法的參數
- 提出從靜脈注射轉換為皮下注射胰島素的方法，並計算應給予的劑量
- 制定糖尿病患者病日管理計畫及預防未來 DKA 的方案
- 提供生活型態改善衛教以控制第一型糖尿病並預防併發症
問題#
問題辨識（Problem Identification）#
- 1a. 哪些症狀、徵象及實驗室數據顯示本病患存在 DKA 及其嚴重程度？
- 1b. DKA 的一般危險因子有哪些？本病患具備哪些危險因子？
- 1c. DKA 的診斷標準為何？
- 1d. 除高血糖外，DKA 還有哪些可能需要介入的問題？
期望治療結果（Desired Outcome）#
- 2. 本病患的治療目標為何？
治療替代方案（Therapeutic Alternatives）#
- 3. 有哪些療法可用來矯正 DKA 的代謝紊亂？
最佳計畫（Optimal Plan）#
- 4. 列出針對本病患應給予的靜脈輸液及藥物的具體治療計畫。
治療結果評估（Outcome Evaluation）#
- 5a. 您為病患制定的治療計畫需要哪些監測？
- 5b. 當血糖降至 200 mg/dL 以下或鉀離子降至 3.3–5.3 mEq/L 時，應考慮哪些療法調整？若第一個小時血糖未下降 50–70 mg/dL 時應如何處置？請提供理由。
- 5c. 在什麼時間點可認定 DKA 已緩解？何時可將靜脈注射胰島素轉換為皮下注射？
- 5d. 概述 DKA 緩解後從靜脈注射轉換為皮下注射胰島素的計畫。
病患衛教（Patient Education）#
- 6. 在「病日」（例如厭食、噁心或嘔吐期間）應如何衛教此病患自我管理糖尿病？
- 7. 應對本病患進行哪些額外的衛教或介入以預防未來 DKA？
後續問題（Follow-Up Questions）#
- 1. 根據她的實驗室數值及現病史，是否有其他藥物應加入她的療程？
- 2. 您會提出哪些生活型態建議？
- 3. 描述預防未來足部潰瘍等糖尿病併發症的非藥物介入方法。
根據美國糖尿病學會（American Diabetes Association）的資料，腦水腫（cerebral edema）是 DKA 罕見但可能致命的併發症，在高滲透壓高血糖症候群（HHS）中也可能發生。