本案例以一名 72 歲女性 Mary Jane Smith 為主角，呈現失眠合併多重慢性病及藥物相關問題的老年病患情境，複雜度為 Level II。
病患呈現#
主訴#
「我的血糖失控了。」
現病史（HPI）#
Mary Jane Smith 是一名 72 歲女性，由其主治醫師轉介至藥物治療診所（Pharmacotherapy Clinic）進行糖尿病藥物治療管理。她的糖尿病控制在過去 2 個月明顯惡化。她明顯疲勞，在訪談過程中數度打盹。她由女兒陪同，女兒提供了大部分病史。病患表示她多年來一直有睡眠問題，但自從 3 個月前開始服用 zolpidem 後，睡眠已有改善。她的女兒擔心病患的安全，因為最近發現她在夜間多次遊走到廚房準備三明治。病患堅持說她整夜都待在床上，對女兒會「說這樣的話」感到困惑。女兒最近聽說 zolpidem 可能導致「睡眠進食」，想知道這是否是母親夜間起床吃東西的原因。病患負責自己填裝藥盒，女兒注意到她經常太早從藥局補充藥物。
過去病史（PMH）#
- 失眠（insomnia）多年
- 骨關節炎（osteoarthritis）（右髖、右膝和雙手）
- 血脂異常（dyslipidemia）
- 第二型糖尿病（DM Type 2）12 年
- 周邊神經病變（peripheral neuropathy）
- 高血壓（HTN）10 年
- 憂鬱症（depression）
- 跌倒史（history of falls）
- 過敏性鼻炎（allergic rhinitis）
家族史（FH）#
母親 65 歲死於腦中風，曾患乳癌；父親 55 歲死於心肌梗塞。
社會史（SH）#
離婚，與女兒同住。家人正在女兒家旁邊為她建造一間小房子。她報告有財務壓力，因為她目前唯一的收入來源是社會安全福利和一筆小退休金。她在退休前曾在社區醫院擔任社工。她有 Medicare，並使用 Medicare D 部分計畫支付藥費。
用藥（Medications）#
- Zolpidem 10 mg po Q HS PRN 睡眠
- Ibuprofen 600 mg po TID
- Glucosamine 500 mg po TID
- Amitriptyline 100 mg po Q HS
- HCTZ 25 mg po Q AM
- Metformin 1,000 mg po BID
- Lisinopril 40 mg po once daily
- Doxazosin 4 mg po Q HS
- Excedrin Extra Strength 1 tablet po Q HS
- Venlafaxine ER 150 mg po once daily
- Aspirin 81 mg po once daily
- Diphenhydramine 25 mg po TID PRN
- Advil Cold and Sinus po QD PRN
過敏#
Amlodipine——腳踝水腫（pedal edema）
系統回顧（ROS）#
病患報告血糖在過去幾個月持續升高。她從未參加過糖尿病團體課程。近期空腹血糖低值為 155，高值為 302。病患報告難以入睡和維持睡眠，她表示這個問題已持續多年。她報告自從服用 zolpidem 後睡眠好多了。她有長期憂鬱症病史，約 10 年前曾因憂鬱症住院。她目前否認「情緒低落」或任何自殺念頭，今日 PHQ-9 評分為 5。她表示使用失禁內褲，並報告尿頻和尿急。她有長期咳嗽或打噴嚏時漏尿的病史。過去幾個月尿失禁症狀惡化。她已停止上教會和與朋友共進午餐，因為害怕發生尿失禁。她有右膝疼痛和僵硬，特別是在清晨起床後和久坐後。手和腕部的疼痛使她停止了她非常喜愛的縫製被子活動。關於髖、膝和手的骨關節炎疼痛，她的口頭疼痛評分為 5/10。她抱怨下肢有灼熱和刺痛感。她感到一直很餓，女兒認為飲食不當導致了她的糖尿病控制惡化。她有頻繁頭痛和「春季過敏」引起的鼻塞。她抱怨如果站起來太快會感到頭暈和輕頭痛。大約 1 個月前她在去查看郵件時跌倒了一次。
理學檢查#
（來自最後一次與基層醫師就診的記錄）
整體（Gen） 老年、發育良好、營養良好的女性，無急性不適，外觀與年齡相符
生命徵象（VS） BP 90/62，P 76，RR 12，T 37°C；Wt 68 kg；Ht 5'5''
皮膚（Skin） 正常膚色和彈性，無病灶
頭頸眼耳鼻喉（HEENT） 頭部正常，PERRLA，EOMI，鼻甲腫脹（boggy turbinates）
頸部／淋巴結（Neck/Lymph Nodes） 柔軟，甲狀腺大小正常，無腺體病變（adenopathy）
肺臟（Lungs） 雙側呼吸音清
心臟（CV） S1、S2 正常；無雜音或摩擦音（MRG）
腹部（Abd） 無壓痛無腹脹（NTND），無肝脾腫大（HSM）
泌尿生殖／直腸（Genit/Rect） 延後評估（Deferred）
四肢（Ext） 無發紺／杵狀指／水腫（C/C/E）；正常肌肉量和張力；四肢肌力 5/5 且相等；膕窩和足背動脈脈搏 1+；下肢單絲感覺雙側降低；右髖旋轉時在腹股溝引起疼痛，提示髖關節骨關節炎。右膝顯示膝關節骨關節炎的骨性改變；無膝關節積液（effusions）；遠端指間關節（DIP joints）顯示骨關節炎相關骨性改變。
神經（Neuro） 對人、地、時定向正常；腦神經 II–XII 完整；簡短精神狀態檢查（Mini Mental State Examination）結果：25/30
檢驗數據#
| 項目 | 數值 | 項目 | 數值 | 項目 | 數值 |
|---|---|---|---|---|---|
| Na | 140 mEq/L | Hgb | 14 g/dL | AST | 34 IU/L |
| K | 4.2 mEq/L | Hct | 43% | ALT | 32 IU/L |
| Cl | 105 mEq/L | RBC | 4.7 × 10⁶/mm³ | LDH | 112 IU/L |
| CO₂ | 28 mEq/L | Plt | 262 × 10³/mm³ | GGT | 47 IU/L |
| BUN | 11 mg/dL | WBC | 6.2 × 10³/mm³ | T. bili | 0.3 mg/dL |
| SCr | 1.6 mg/dL | TSH | 1.3 mIU/L | T. prot | 7.1 g/dL |
| Glu | 242 mg/dL | Free T4 | 4.1 ng/dL | Alb | 4.0 g/dL |
| A1C | 9.2%（6 個月前為 7.0%） |
血脂（Lipid Panel）
| 項目 | 數值 |
|---|---|
| TC | 212 mg/dL |
| LDL | 137 mg/dL |
| HDL | 45 mg/dL |
| TG | 180 mg/dL |
評估（Assessment）#
- 失眠
- 因 zolpidem 引起的睡眠進食（sleep-eating due to zolpidem）
- 第二型糖尿病，控制惡化
- 未治療的尿失禁（untreated urinary incontinence）
- 骨關節炎（OA）
- 未治療的血脂異常（untreated dyslipidemia）
- 跌倒史
- 憂鬱症
- 高血壓病史（目前低血壓）
- 周邊神經病變
- 肥胖
- 慢性腎功能不全（chronic renal insufficiency）
- 過敏性鼻炎
- 骨質疏鬆症風險
- 胃腸出血風險
- 用藥不依從（nonadherence）
學習目標#
完成本案例後，讀者應能：
- 識別失眠的社會心理、疾病相關和藥物引起的原因
- 解釋鎮靜安眠藥（sedative-hypnotics）在老年族群的風險
- 為病患說明失眠的非藥物治療
- 設計失眠治療的治療計畫
問題#
問題識別（Problem Identification）
- 1.a. 列出本病患的藥物相關問題清單。
- 1.b. 哪些資訊（徵象、症狀、實驗室數值）顯示失眠的存在或嚴重度？
- 1.c. 病患的任何問題是否可能由藥物治療引起？
- 1.d. 要充分評估本病患的失眠，還需要哪些額外資訊？
預期療效（Desired Outcome）
- 本案例藥物治療的目標為何？
治療替代方案（Therapeutic Alternatives）
- 3.a. 哪些非藥物療法對本病患的失眠可能有用？
- 3.b. 哪些可行的藥物治療替代方案可用於失眠的治療？
最佳計畫（Optimal Plan）
- 4.a. 最適合本病患失眠的藥品、劑型、劑量、時程及療程為何？
- 4.b. 若初始治療失敗或無法使用，哪些替代方案是合適的？
療效評估（Outcome Evaluation）
- 需要哪些臨床與實驗室參數，以評估療效達成及偵測或預防不良反應？
病患衛教（Patient Education）
- 應向病患提供哪些資訊，以提升依從性、確保治療成功並減少不良反應？
臨床要點#
老年族群使用鎮靜安眠藥（sedative-hypnotics）時應謹慎，因其有潛在不良藥物事件的風險。