本案例以一名 27 歲女性 Kayla Mitchell 為主角，呈現產後強迫症（obsessive-compulsive disorder, OCD）的門診情境，複雜度為 Level I。
病患呈現#
主訴#
「我害怕自己會傷害我的嬰兒。」
現病史（HPI）#
Kayla Mitchell 是一名 27 歲女性，前往家庭科醫師進行產後 6 週複診，主訴在過去 2 週出現焦慮和不安感。她報告自己有傷害嬰兒的侵入性想法。由於這些想法越來越頻繁，她覺得自己是壞媽媽，可能真的會傷害嬰兒。她開始在白天多次檢查家裡所有的電器確認已關閉，因為她害怕引起火災而傷害嬰兒。起初她不停地查看嬰兒，但現在因為害怕而開始迴避嬰兒。她表示她知道這些想法是不合理的。她很擔心，因為這種檢查行為每天消耗 2 至 3 小時。她已經停止帶嬰兒外出，因為她不得不反覆檢查和再檢查汽車安全座椅的安全帶，導致她通常到不了目的地。她也報告用 5 的倍數來回摩擦手臂，以從整天因侵入性想法產生的巨大焦慮中獲得一些緩解。她表示曾試圖向丈夫隱瞞這種行為，但它變得如此耗時且痛苦，以至於她請丈夫陪她前來就診。
過去病史（PMH）#
- G1P1，目前產後 6 週，第一次正常自然陰道分娩，伴一度會陰撕裂傷
- 分娩後小外痔瘡
- 兒童和青少年時期複雜部分性癲癇（complex partial seizures）病史（已停藥且無癲癇發作 7 年）
過去精神科病史（PPH）#
無住院或門診精神科治療史，但她回憶從小就有在床上躺著或看電視時做奇怪計數儀式的習慣。她一直感到需要「控制事情」。
家族史（FH）#
父親，68 歲，有重鬱症病史。母親，65 歲，有多發性硬化症（multiple sclerosis）。兄長是個「完美主義者」，必須讓一切「恰到好處」。
社會史（SH）#
已婚 3 年；商學學士學位；目前因兼職銀行工作而在產假中；尚未決定是否回去工作，不使用菸草或酒精。曾哺乳嬰兒 4 週，現在以奶瓶餵食。她曾過度擔心嬰兒因母乳量不足而挨餓。她的丈夫最近換工作後，她失去了處方藥保險。
用藥（Meds）#
- Docusate sodium 100 mg po BID
過敏#
磺胺類（Sulfa）（蕁麻疹）；黏性繃帶（adhesive bandages）
系統回顧（ROS）#
其他方面無異常，但病患報告她覺得自己「快要瘋了」，並對自己的強迫思想感到愧疚。右臂皮膚乾燥發紅陽性。病患否認疲勞、食慾改變、睡眠模式改變、注意力集中困難和哭泣發作。無心悸、呼吸困難。
理學檢查#
整體（Gen） 焦慮的、發育良好、營養良好的女性坐在診察台上，上下摩擦手臂，合作，定向力正常 × 3
生命徵象（VS） BP 120/75，P 80，RR 19，T 36.5°C；Wt 60 kg，Ht 5'5''
皮膚（Skin） 左臂從肘部到手腕紅色且輕度發炎；無皮疹、病灶或注射痕跡。正常毛髮生長和分布。
頭頸眼耳鼻喉（HEENT） EOMI；PERRLA；眼底良性；耳鼻清澈；牙列完整；扁桃體 1+
頸部／淋巴結（Neck/Lymph Nodes） 柔軟，無淋巴結病變；甲狀腺對稱且大小正常
肺臟／胸部（Lungs/Chest） 胸壁運動對稱，雙側呼吸音相等，無摩擦音；聽叩診清澈
乳房（Breasts） 哺乳後斷奶輕度壓痛
心臟（CV） 規律規則節律（RRR），S1 和 S2 正常，無雜音
腹部（Abd） 對稱；無壓痛無腹脹（NTND）；腸音正常；無器官腫大或腫塊
婦科（Gyn） 正常外部陰道及外陰；正常尿道；會陰癒合良好；產後子宮頸，無病灶或分泌物；子宮正常；無附件腫塊或壓痛
肌肉骨骼（MS/Ext） 小體格；骨骼、關節和肌肉正常
神經（Neuro） 腦神經 II–XII 完整；運動和感覺大致正常；協調完整；無顫抖
精神狀態檢查（MSE）
- 外觀和行為：儀表良好，眼神接觸不良，緩慢、有條不紊地上下摩擦手臂
- 言語：表達良好、連貫，語速和節律正常
- 心境（Mood）：焦慮，擔心自己是壞媽媽並會傷害嬰兒
- 情感（Affect）：焦慮、恐懼
- 思維過程：線性、邏輯性且有目的性
- 思維內容：無自殺或殺人念頭；有傷害嬰兒的強迫意念陽性；強迫行為包括反覆檢查和以 5 的倍數摩擦手臂；否認妄想和幻覺
- 記憶：即時 3/3，5 分鐘後 3/3（球、鉛筆、椅子）；將「horse」倒著拼出
- 抽象能力：尚可
- 判斷力：測試良好
- 洞察力：良好
- Yale-Brown 強迫量表（Yale-Brown Obsessive Compulsive Scale）評分 = 28 分
心電圖（ECG） NSR；心率 80 bpm
尿液毒理學篩查（Urine Toxicology Screen） 陰性
檢驗數據#
| 項目 | 數值 | 項目 | 數值 |
|---|---|---|---|
| Na | 140 mEq/L | Hgb | 15.0 g/dL |
| K | 3.7 mEq/L | Hct | 40% |
| Cl | 107 mEq/L | TSH | 2.8 mIU/L |
| CO₂ | 28 mEq/L | AST | 28 IU/L |
| BUN | 14 mg/dL | ALT | 25 IU/L |
| SCr | 0.8 mg/dL | Alk Phos | 42 IU/L |
| Glu | 75 mg/dL |
評估（Assessment）#
強迫症（obsessive-compulsive disorder）
計畫（Plan）#
- 開始 clomipramine 50 mg po HS
- 轉介病患至 Michelle Johnston 博士（PhD）進行認知行為治療（cognitive behavioral therapy）
學習目標#
完成本案例後，讀者應能：
- 識別強迫症相關的目標症狀
- 討論 OCD 藥物治療的治療目標
- 推薦 OCD 的非藥物療法
- 制定 OCD 管理的適當藥物治療計畫及療程
- 為 OCD 使用的藥物治療進行病患諮詢和與醫療人員溝通
- 根據治療方案為 OCD 治療病患制定監測計畫
問題#
問題識別（Problem Identification）
- 1.a. 列出本病患的藥物治療問題清單。
- 1.b. 病患的病史中是否有任何可被視為 OCD 發展的危險因素？
- 1.c. 哪些資訊（徵象、症狀、實驗室數值）顯示 OCD 的存在或嚴重度？
預期療效（Desired Outcome）
- 本案例 OCD 藥物治療的目標為何？
治療替代方案（Therapeutic Alternatives）
- 3.a. 哪些非藥物療法對本病患可能有用？
- 3.b. 哪些藥物治療替代方案可用於 OCD 的治療？
最佳計畫（Optimal Plan）
- 4.a. 最適合本病患的藥品、劑型、劑量、時程及療程為何？
- 4.b. 若最佳計畫失敗，哪些藥物治療替代方案是合適的？
- 4.c. OCD 病患何時被認為是「治療難治性」？若本病患被確定對標準藥物治療有抵抗性，還有哪些其他藥物替代方案？
療效評估（Outcome Evaluation）
- 需要哪些臨床與實驗室參數，以評估療效達成及偵測或預防不良反應？
病患衛教（Patient Education）
- 應向病患提供哪些資訊，以提升依從性、確保治療成功並減少不良反應？
臨床要點#
獲得抗強迫效果所需的抗憂鬱藥物劑量，通常高於治療憂鬱症時所使用的劑量。在維持治療劑量至少 10 至 12 週之前，可能不會出現藥物治療反應。