本案例以一名 25 歲男性 Michael Harrison 為主角，呈現雙極性疾患（bipolar disorder）混合型急性發作的第三次住院情境，複雜度為 Level II。
病患呈現#
主訴#
「這個城市有幾百隻吸血鬼，我有文件可以證明。」
現病史（HPI）#
Michael Harrison 是一名 25 歲男性，由警察帶至醫院。這是他第三次精神科住院。根據報警的鄰居描述，病患行為越來越奇怪。家裡的燈整夜開著，靈性音樂全天播放。前一晚，他用電動草坪修邊機在前院挖了一條溝，並填入大蒜球莖。今晚，他在房子正面畫上十字架，並將家具丟入前院及街道。當鄰居靠近時，他顯然開始對他們大喊大叫和說教。警察到達時，發現病患裸體站在前院的餐桌上說教。當警察靠近時，他開始向警察丟大蒜片並大喊「以主的眼光赤裸，你們就會得救。」在逮捕過程中他越來越有敵意，大喊「不要因為我美麗就恨我。」然後試圖咬一名警察。
病患訪談（Patient Interview）#
病患衣著雜亂、有刺鼻的體味。他在房間裡踱步，揮舞雙手，用高亢、響亮、歌唱般的聲音說教。他穿著色彩鮮豔的浴袍，外表看起來像是戴著大蒜項鍊。他手持一本聖經。當被問及感覺如何時，他說「充滿玩心，有強烈的清晰感，精神煥發、整齊乾淨。」然後他變得憤怒，堅持要在日出前出院，否則他將「面臨正義和全能的光，在民主地獄中燃燒。」他隨後要求牧師驅除他身上的同性戀惡魔。他相信吸血鬼住在城市裡。他表示自己有文件可以證明，吸血鬼正在追捕他以阻止他向各地基督徒揭露吸血鬼的存在。他用長長的連續句子說話，有許多政治、宗教和性的典故，非常難以打斷。例如，他在某一刻說「你看不見嗎，你是個白癡嗎？！我正在被右派、100 個光點、共和黨人迫害……」
當被問及睡眠時，他憤怒地回答「這種時候你會睡覺嗎？如果我睡覺，美國就會崩潰，這都會落在我肩上。紐約市的那些塔已經倒了，因為我沒能及時趕到。」病患表示他已多天未進食，也未服用 lithium，因為「Lithium 是來自地下世界的。主會養活我。」
透過他的長篇對話，可以看出上週他在一家同性戀酒吧接了一個男人，那個人咬了他的頸部。他似乎也相信自己因造訪這個酒吧而被賦予了來自上帝的使命作為懺悔。訪談期間他多次開始哭泣和嚎啕大哭，乞求被拯救，大喊「對不起」。他說了一些關於約伯試煉的話，說他將是下一個死去的人。他高聲演唱了「Swing Low Sweet Chariot」。當被告知他可能需要留在醫院接受幫助時，他大喊「你不能幫助我！只有主能幫助我！他們已飲盡葡萄之汁。我就是那果實。」
過去病史（PMH）#
躁症發作首次發生在大學期間，分別在 21 歲和 23 歲因急性躁狂住院接受精神科治療。病患以 haloperidol 5 mg po 每天一次及 lithium 600 mg po 早晨和 900 mg po 睡前治療，兩次都有足夠反應，並在大約一個月後均以兩藥出院。病史包括偏頭痛（migraine headaches）。
家族史（FH）#
父親有憂鬱症病史；父系祖母因產後「歇斯底里症」被安置於「精神病院」。母親和兄弟有第二型糖尿病（Type 2 diabetes）。
社會史（SH）#
最近從當地醫院護士職位被解雇。病患為單身同性戀者。南方浸信會的宗教背景。抽菸 1 包/天，持續 5 年。病患表示只是「偶爾」飲酒，但在前次住院時發現他有酒精中毒，血液酒精濃度（BAC）0.14%。
用藥（Meds）#
- Ergotamine 和 ibuprofen PRN 偏頭痛
過敏#
NKDA
系統回顧（ROS）#
偏頭痛約每月兩次，無先兆，有噁心和畏光感。偶有胃腸不適，與進食或時間無明確關係；頻繁軟便。
理學檢查#
生命徵象（VS） BP 118/73，P 83，RR 16，T 37.1°C；Wt 94 kg，Ht 5'2''
頭頸眼耳鼻喉（HEENT） PERRLA；EOMI；眼底良性；咽喉及耳朵清澈；鼓膜完整；快速眨眼及臉部做鬼臉（可能提示早期遲發性運動障礙）
皮膚（Skin） 雙側手肘可見牛皮癬（psoriasis）
頸部（Neck） 柔軟，咬傷痕跡，無淋巴結
肺臟（Lungs） 呼吸音清且均勻（CTA & P）
心臟（CV） 規律規則節律（RRR）；S1、S2 正常；無雜音或摩擦音（MRG）
腹部（Abd） 腸音陽性（+BS），無壓痛
四肢（Ext） 關節活動度完整，雙側脈搏 2+
神經（Neuro） 意識清楚且定向力正常（A & O × 3）；反射對稱；腳趾向下反射；步態正常；力量正常；感覺完整；腦神經 II–XII 完整
異常不自主運動量表（AIMS） 過度眨眼和輕度做鬼臉；不清楚是否異常（病患表示這是「惡魔之血」試圖接管他的身體）。這讓他感到困擾，因為對他來說這代表「他的罪惡本性」。
檢驗數據#
| 項目 | 數值 | 項目 | 數值 | 項目 | 數值 |
|---|---|---|---|---|---|
| Na | 141 mEq/L | Hgb | 14.6 g/dL | AST | 32 IU/L |
| K | 3.8 mEq/L | Hct | 45.7% | ALT | 21 IU/L |
| Cl | 103 mEq/L | RBC | 4.73 × 10⁶/mm³ | Alk Phos | 87 IU/L |
| CO₂ | 24 mEq/L | MCV | 90.2 μm³ | GGT | 46 IU/L |
| BUN | 19 mg/dL | MCH | 31 pg | T. bili | 0.9 mg/dL |
| SCr | 1.1 mg/dL | MCHC | 34.4 g/dL | Alb | 3.7 g/dL |
| Glu | 89 mg/dL | Plt | 256 × 10³/mm³ | T. chol | 218 mg/dL |
| Ca | 9.7 mg/dL | WBC | 12.0 × 10³/mm³ | Ca | 9.7 mg/dL |
| Phos | 5.3 mg/dL | Neutros | 67% | TSH | 4.1 μIU/mL |
| Lymphs | 23% | RPR | 陰性 | ||
| Monos | 7% | Lithium | 0.1 mEq/L | ||
| Eos | 2% | ||||
| Basos | 1% |
尿液分析（UA） 顏色黃色；外觀稍混濁；葡萄糖（−）；膽紅素（−）；酮體微量；SG 1.025；血液（−）；pH 6.0；蛋白質（−）；亞硝酸鹽（−）；白血球酯酶（−）
評估（Assessment）#
- 軸 I（Axis I）： 雙極性疾患，目前為混合型發作（bipolar disorder, current episode mixed）
- 軸 II（Axis II）： 延後評估（deferred）
- 軸 III（Axis III）： 病史顯示有偏頭痛
學習目標#
完成本案例後，讀者應能：
- 給定病患訪談資訊，概述精神狀態檢查並識別雙極性疾患的目標症狀
- 推薦急性躁狂病患的適當藥物治療
- 制定監測雙極性疾患抗癲癇藥物治療的參數
- 識別雙極性疾患各亞型的藥物治療選項
問題#
問題識別（Problem Identification）
- 1.a. 根據案例資訊和病患訪談，為本病患撰寫精神狀態檢查。
- 1.b. 列出本病患的藥物治療問題清單。
- 1.c. 哪些資訊（目標症狀、實驗室數值）顯示雙極性疾患混合型發作的存在和嚴重度？
預期療效（Desired Outcome）
- 本病患藥物治療的目標為何？
治療替代方案（Therapeutic Alternatives）
- 3.a. 哪些非藥物療法對本病患可能有用？
- 3.b. 哪些可行的藥物治療替代方案可用於雙極性疾患的治療？
最佳計畫（Optimal Plan）
- 4.a. 最適合本病患的藥品、劑型、劑量、時程及療程為何？
- 4.b. 若初始治療失敗或無法使用，哪些替代方案是合適的？
療效評估（Outcome Evaluation）
- 需要哪些臨床與實驗室參數，以評估治療反應及偵測或預防不良反應？
病患衛教（Patient Education）
- 應向病患提供哪些資訊，以提升依從性、確保治療成功並減少不良反應？
臨床要點#
當急性躁狂病患正在服用抗憂鬱藥物時，應逐步減量並停用抗憂鬱藥物。在某些病患中，抗憂鬱藥物可能活化躁狂或增加循環速率，並可能延長對抗躁狂藥物的反應。