本案例以一名 41 歲女性 Geneva Flowers 為主角，呈現重鬱症（major depressive disorder）合併憂鬱症特徵及複雜社會心理背景的門診情境，複雜度為 Level I。
病患呈現#
主訴#
「我不知道我是否還撐得下去。」
現病史（HPI）#
Geneva Flowers 是一名 41 歲女性，由家庭醫師轉介至門診心理健康診所。她主訴感到低落和悲傷、有哭泣發作、入睡困難、食慾增加、憂鬱、注意力受損及疲勞。她已超過 2 個月無法工作，並用完了她的假期和病假。
她一年多前接受了酒精成癮治療。治療後情況相當順利，大約 8 個月前她再婚。與青少年兒子之間關於家庭問題和過去事件的爭吵，讓她在過去幾個月越來越憂鬱。她 17 歲的大兒子搬去和父親同住，她 12 歲的小兒子搬去和父系祖父母同住。
她在發現前夫與另一名女性有外遇後，在大約 10 年婚姻後離婚。她與第二任丈夫在結婚約 2 年後因其孩子引起的問題分離，這些問題與她當時丈夫的衝突日益增加。由於家中少了第二份收入，她積累了大量信用卡債務。她開始飲酒，很快發展成以酒精緩解壓力的模式。就在進入酒精成癮治療前，有一起性騷擾事件涉及她兒子的一位朋友在訪問兒子時，但她對此事件有失憶。她現任丈夫（第三任）一直很支持她，但她對自己之前的婚姻失敗和兒子感到愧疚，擔心她的債務，並變得越來越絕望。她已從學校秘書工作請假。
病患 3 個月前向家庭醫師尋求憂鬱症治療，醫師開立了 mirtazapine。她的精神狀態並未改善，她說藥物使她體重增加。由於醫師認為她的一些模糊言論可能暗示自殺念頭，她被轉介進行精神科評估。
過去病史（PMH）#
- 童年疾病：曾患所有常見的童年疾病。3 歲時因細菌性腦膜炎住院，但據悉無後遺症。
- 成人疾病：目前無非精神科成人疾病；無先前精神科治療史。
- 外傷：9 歲時因腳踏車意外骨折手臂，其他無異常。
- 手術：因剖腹產（C-section）分娩史；6 歲扁桃體切除術。
- 旅行：無重要旅遊史。
- 飲食：無飲食限制。儘管食慾不佳，但報告自從服用 mirtazapine 後吃得更多。
- 運動：無規律運動計畫。
- 免疫接種：無個人兒童疫苗記錄；9 年前曾接種破傷風加強劑。
家族史（FH）#
母親和父親健康，但父親有控制良好的高血壓。一位姐妹有憂鬱症和焦慮症，服用抗憂鬱藥物；G.F. 不知道藥名。另一位姐妹自殺。
社會史（SH）#
高中畢業；擔任學校秘書但已請假約 2 個月。結婚約 8 個月，曾有兩次離婚。與丈夫和兒子同住，直到幾週前兒子搬出。除父母偶爾來訪外，無其他社交聯繫。醫療保險透過學區；處方有調整後的自付額。心理健康照護涵蓋 50%。報告有大量信用卡債務。過去定期上教會（新教），最近未參加。每週參加 AA（匿名戒酒會）。
否認酒精成癮治療後有飲酒。否認吸菸。每天喝三至四杯含咖啡因的咖啡；通常在晚餐時喝冰茶；以可樂作為休閒飲料。高中後曾偶爾使用大麻，否認超過 10 年以上有使用；否認使用其他非法物質。
用藥（Meds）#
- Mirtazapine 30 mg 睡前（約 3 個月前從 mirtazapine 15 mg 睡前開始）
- Ortho-Novum 1/35-28，每天 1 粒口服；已停用 2 個月
- St. John’s wort（聖約翰草）300 mg po TID（最近 2 週依丈夫建議服用，在健康食品店購買）
- APAP 1,000–1,500 mg 頭痛時服用，每週 2 至 3 次
- 感冒或過敏時使用 OTC 抗組織胺及去充血劑；近幾個月無使用
過敏#
NKDA
系統回顧（ROS）#
- 一般外觀：主訴大部分時間感到疲倦
- 頭頸眼耳鼻喉：配戴隱形眼鏡；無耳鳴、耳痛或耳道分泌物；無鼻塞主訴；有蛀牙修復史
- 胸部：無氣喘或其他肺部疾病史
- 心臟：偶有「心跳怦怦」的感覺；無心臟病史
- 消化系統：偶有便秘；PRN 服用 MOM（牛奶鎂乳）；最近 2 個月體重增加 9 磅
- 泌尿生殖：月經規律；最後一次月經（LMP）一週前結束
- 神經肌肉：偶有頭痛，過去幾個月惡化；無暈厥、眩暈、無力或麻痺、麻木或刺痛感
- 皮膚：無主訴
理學檢查#
（由執業護理師執行）
整體（Gen） 略顯超重的白人女性，稍顯邋遢
生命徵象（VS） BP 132/78，P 88，RR 22，T 36.9°C；Wt 187 lbs，Ht 5'8''
皮膚（Skin） 正常皮膚、頭髮和指甲
頭頸眼耳鼻喉（HEENT） PERRLA；眼球運動完整，無眼球震顫。眼底—視盤清楚，無視網膜病變；無鼻腔分泌物或鼻息肉；雙側鼓膜灰色有光澤；少量耳垢堆積
頸部／淋巴結（Neck/Lymph Nodes） 柔軟，無甲狀腺腫大或淋巴結病變
胸部／肺臟（Chest/Lungs） 檢查過程中頻繁嘆氣，但無呼吸急促或氣短；肺部呼吸音清
乳房（Breasts） 無腫塊或壓痛
心臟（Heart） 規律規則節律（RRR），無雜音
腹部（Abd） 柔軟，無壓痛；腸音陽性（+BS）；無器官腫大
泌尿生殖／直腸（Genit/Rect） 延後評估（Deferred）
四肢（Ext） 無異常
神經（Neuro） 腦神經 II–XII 完整；運動和感覺大致正常；協調正常
精神狀態（Mental Status） 於診所就診時，病患面色蒼白，外觀略微超重，穿著休閒的長褲和毛衣。外觀整齊但未化妝。她說話緩慢，在開始回答問題前往往需要等待約 30 秒。她描述憂鬱的心情和缺乏精力，說她感覺生活中沒有任何樂趣。丈夫對她很好，但她覺得她所愛的其他人都離她而去。除了父母偶爾拜訪外，她沒有其他社交往來。她大部分時間待在床上。她感到一文不值，並責怪自己的問題。她特別為兒子朋友的事件感到痛苦，儘管她記不得這件事。她常常焦慮，擔心未來。她想知道兒子是否愛她，他們是否會回來。她擔心如何償還財務債務。她的言語邏輯、連貫、有目的性。她否認自殺意圖，但說未來對她來說似乎很黯淡，有時會想知道活著是否值得。她承認有時希望自己能一覺睡去就不要醒來。否認幻覺。偏執妄想、思維奔逸（FOI）、關聯意念（IOR）及意識喪失（LOA）均不存在。無言語障礙或命名困難。
檢驗數據#
（收集時間：上午 11:45）
| 項目 | 數值 | 項目 | 數值 | 項目 | 數值 |
|---|---|---|---|---|---|
| Na | 139 mEq/L | Hgb | 14.0 g/dL | AST | 34 IU/L |
| K | 4.2 mEq/L | Hct | 46.2% | ALT | 42 IU/L |
| Cl | 102 mEq/L | MCV | 92 μm³ | GGT | 38 IU/L |
| CO₂ | 24 mEq/L | MCH | 29 pg | T. bili | 0.8 mg/dL |
| BUN | 12 mg/dL | Plt | 234 × 10³/mm³ | T. prot | 7.0 g/dL |
| SCr | 0.9 mg/dL | WBC | 7.3 × 10³/mm³ | Alb | 4.4 g/dL |
| Glu | 98 mg/dL | Segs | 49% | CK | 57 IU/L |
| Ca | 9.5 mg/dL | Bands | 1% | T4 | 8.6 mcg/dL |
| Mg | 1.7 mEq/L | Lymphs | 42% | T3 uptake | 29% |
| Uric acid | 4.0 mg/dL | Monos | 2% | TSH | 2.8 mIU/L |
| Eos | 6% |
尿液分析（UA） 葡萄糖（−）；酮體（−）；pH 5.8；SG 1.016；膽紅素（−）；WBC 1/hpf，蛋白質（−），無定形—稀少，上皮細胞 1/hpf；顏色黃色；血液（−），RBC 0/hpf；黏液—稀少；細菌—稀少；管型 0/lpf；外觀清澈
評估（Assessment）#
重鬱症，單次發作，伴憂鬱症特徵（major depressive disorder, single episode, with melancholic features）
計畫（Plan）#
轉介支持團體、心理治療；開始抗憂鬱藥物治療
學習目標#
完成本案例後，讀者應能：
- 識別憂鬱症的徵象與症狀
- 制定憂鬱症病患的藥物治療計畫
- 比較各種抗憂鬱藥物的副作用特徵
- 討論選擇抗憂鬱藥物治療時必須考量的藥物經濟因素
問題#
問題識別（Problem Identification）
- 1.a. 列出本病患的藥物治療問題清單。
- 1.b. 哪些徵象、症狀和實驗室數值顯示本病患有憂鬱症？
- 1.c. 家族史中哪些因素支持憂鬱症的診斷？
- 1.d. 病患的用藥史中是否有可能導致或惡化憂鬱症的因素？
預期療效（Desired Outcome）
- 本案例藥物治療的目標為何？
治療替代方案（Therapeutic Alternatives）
- 3.a. 本案例中哪些非藥物治療是重要的？非藥物治療是否應在開始藥物治療前先嘗試？
- 3.b. 哪些藥物治療選項可用於憂鬱症的治療？
最佳計畫（Optimal Plan）
- 4.a. 最適合本病患的藥物方案（藥品、劑量、時程及療程）為何？
- 4.b. 應如何建議病患關於草藥療法——聖約翰草（St. John’s wort）？
- 4.c. 若病患對初始治療無反應，哪些替代方案是合適的？
療效評估（Outcome Evaluation）
- 需要哪些臨床與實驗室參數，以評估療效和不良反應？
病患衛教（Patient Education）
- 應向病患提供哪些資訊，以提升依從性、確保治療成功並減少不良反應？
臨床要點#
雖然選擇性血清素再回收抑制劑（selective serotonin reuptake inhibitors, SSRIs）是一個藥理類別，但它們並不是同一個化學類別。對某一種 SSRI 無反應，並不能可靠地預測對其他 SSRI 也無反應。