本案例以一名 32 歲女性 Anita Gonzalez 為主角，呈現思覺失調症（schizophrenia）偏執型急性惡化的首次住院情境，複雜度為 Level I。
病患呈現#
主訴#
「我要見我的律師。」
現病史（HPI）#
這是 Anita Gonzalez 的第一次入院，她是一名 32 歲女性，由警察帶至州立醫院。病患明顯有妄想，相信人們在她睡著時偷偷溜進她的房間，並在她身體裡放入一千條蟲。她也相信街上路過的男人強暴了她。她非常執著於自己擁有龐大財富的想法，自稱買了一些黃金並留在雜貨店。她相信自己的想法已被一名做了整容手術、長得像她的古巴共產黨人竊取，那個人正在使用她的身份佔有她所有的財產，她表示難以追回自己的財產。
造成本次住院的直接事件是她在一家當地速食店製造騷亂，宣稱自己擁有那家餐廳。因為騷動，警察被召來，她隨後以保護性監護令被送至此處。據病患表示，她只是買了一個漢堡坐下來吃，不知為何有人叫了警察並以非法入侵罪指控她。
她宣稱 6 年前被一名姐姐的親戚強暴，並在過程中摔斷了髖骨。她表示因為不服從冒名頂替者的要求，她的腳被砍掉，之後從中美洲寄回給她並重新接上。她的言語相當散漫。她談及曾在墨西哥蒙特雷參與一項實驗，在實驗中從她身體取出了 38 顆卵，產生了孩子，然後被政府殺害。她宣稱體內的蟲是那種能殺死狗和馬的類型，是政府放進去的。她還宣稱曾在脊椎中置入發射器，花了 3 年才被政府取出。她宣稱曾接受手術，但外科醫師不知道自己在做什麼，取出了她的膽囊並放入腸道，後來在那裡爆炸。病患還表示曾有一次一名醫師正在從她的腹腔取出蛇，蛇把那名醫師和一名護士殺死。她還宣稱 1963 年前曾自己擔任外科醫師。
過去精神科病史（Past Psychiatric History）#
病患否認任何精神問題的先前住院史，否認任何街頭毒品或重大物質使用。她有頻繁到當地醫院就診的某些病史。她否認藥物或酒精使用。她每天抽兩包菸。
過去病史（PMH）#
病患的過去記錄顯示她在 2 個月前曾進行膽囊手術（cholecystectomy）。沒有她曾被強暴或有髖骨骨折的記錄。沒有進一步的病史資料。
家族精神科病史（Family Psychiatric History）#
病患宣稱她所謂的家人其實不是她的家人，她不確定誰是她的家人。
用藥（Meds）#
無
過敏#
Penicillin → 皮疹（rash）
法律／社會狀態（Legal/Social Status）#
離婚；異性戀（自稱）；一人獨居於公寓；就業史不詳。
系統回顧（ROS）#
偶有胃腸不適；抱怨胃裡有蟲；其他方面陰性。
理學檢查#
生命徵象（VS） BP 140/85，P 80，RR 17，T 37.1°C；Wt 97 kg；Ht 5'3''
頭頸眼耳鼻喉（HEENT） PERRLA；EOMI；眼底良性；咽喉及耳朵清澈；鼓膜完整
皮膚（Skin） 雙手有抓痕
頸部（Neck） 柔軟，無淋巴結；甲狀腺正常
肺臟（Lungs） 呼吸音清且均勻（CTA & P）
心臟（CV） 規律規則節律（RRR），S1 和 S2 正常
腹部（Abd） 腸音陽性（+BS），無壓痛
四肢（Ext） 全關節活動度正常，雙側脈搏 2+
神經（Neuro） 意識清楚且定向力正常（A & O × 3）；反射對稱；腳趾向下反射；步態正常；力量正常；感覺完整；腦神經 II–XII 完整
精神狀態檢查（Mental Status Examination）#
病患為白人西班牙裔女性，穿著普通但略顯凌亂。她病態性肥胖。頭髮黑色且未清洗。她清醒、有定向感，無急性不適。言語清晰、持續、急迫，有許多誇大妄想和不合邏輯的思維。她相當散漫，從一個主題跳到另一個主題，無法被打斷。情感與心境一致，心境欣快，有明顯的誇大程度。思維過程相當不合邏輯，有明顯的妄想性思維。沒有聽幻覺的證據，她否認視幻覺。否認任何自殺或殺人念頭，但她言語豐富且急迫，談了很多關於她的東西被冒名頂替者非法奪走的事情。有明顯的妄想症狀，偏執意念突出。記憶（即時、近期和遠期）尚可。認知和專注力尚可。智力功能在平均範圍內。洞察力和判斷力明顯受損。
檢驗數據#
| 項目 | 數值 | 項目 | 數值 | 項目 | 數值 |
|---|---|---|---|---|---|
| Na | 140 mEq/L | Hgb | 14.6 g/dL | AST | 34 IU/L |
| K | 3.9 mEq/L | Hct | 45.7% | ALT | 22 IU/L |
| Cl | 104 mEq/L | RBC | 4.7 × 10⁶/mm³ | Alk phos | 89 IU/L |
| CO₂ | 22 mEq/L | MCV | 90.2 μm³ | GGT | 38 IU/L |
| BUN | 19 mg/dL | MCH | 31 pg | T. bili | 0.9 mg/dL |
| SCr | 1.1 mg/dL | MCHC | 34.5 g/dL | Alb | 3.6 g/dL |
| Glu | 100 mg/dL | WBC | 11.0 × 10³/mm³ | T. chol | 208 mg/dL |
| Ca | 9.6 mg/dL | Neutros | 66% | Ca | 9.6 mg/dL |
| Phos | 5.1 mg/dL | Lymphs | 24% | TSH | 4.5 μIU/mL |
| Monos | 8% | RPR | 陰性 | ||
| Eos | 1% | 尿液妊娠試驗 | (−) | ||
| Basos | 1% | ||||
| Plt | 232 × 10³/mm³ |
尿液分析（UA） 顏色黃色；外觀稍混濁；葡萄糖（−）；膽紅素（−）；酮體微量；SG 1.025；血液（−）；pH 6.0；蛋白質（−）；亞硝酸鹽（−）；白血球酯酶（−）
評估（Assessment）#
- 軸 I（Axis I）： 思覺失調症，偏執型，急性惡化（schizophrenia, paranoid type, acute exacerbation）
- 軸 II（Axis II）： 無
- 軸 III（Axis III）： 有盤尼西林過敏史；膽囊手術後 2 個月；肥胖
- 軸 IV（Axis IV）： 失業
- 軸 V（Axis V）： 全球功能評估量表（GAF）= 32
學習目標#
完成本案例後，讀者應能：
- 識別思覺失調症的目標症狀
- 以適當藥物治療處理急性精神病病患
- 處理抗精神病藥物的不良反應
- 討論非典型抗精神病藥物（atypical antipsychotics）在思覺失調症治療中的角色
問題#
問題識別（Problem Identification）
- 1.a. 列出本病患的藥物治療問題清單。
- 1.b. 哪些資訊（徵象、症狀、實驗室數值）顯示思覺失調症偏執型急性惡化的存在或嚴重度？
預期療效（Desired Outcome）
- 本案例藥物治療的目標為何？
治療替代方案（Therapeutic Alternatives）
- 3.a. 哪些非藥物療法對本病患可能有用？
- 3.b. 哪些藥物治療選項可用於本病患的治療？
最佳計畫（Optimal Plan）
- 4.a. 最適合本病患的藥品、劑型、劑量、時程及療程為何？
- 4.b. 若初始治療失敗或無法使用，哪些替代方案是合適的？
療效評估（Outcome Evaluation）
- 需要哪些臨床與實驗室參數，以評估療效達成及偵測或預防不良反應？
病患諮詢（Patient Counseling）
- 應向病患提供哪些資訊，以提升依從性、確保治療成功並減少不良反應？
臨床要點#
在開始使用抗精神病藥物的初期，可規律安排苯二氮平類藥物（lorazepam）以減少攻擊行為，並讓抗精神病藥物有時間發揮效果。加入 lorazepam 也可能使初始劑量及維持治療期間的劑量得以降低。