本案例以一名 59 歲女性 J.I. Kickit 為主角，呈現尼古丁依賴（nicotine dependence）合併多種共病症及工作場所禁菸政策壓力的臨床情境，複雜度為 Level I。

病患呈現#

主訴#

「我需要幫助！」

現病史（HPI）#

J.I. Kickit 是一名 59 歲女性，因工作場所政策不公平而前往社區藥局。她工作的醫療機構將在 3 週後開始實施禁菸。她表示「我需要這份收入，但可以兼職工作來支付帳單。我不想戒菸。您有什麼建議可以幫我在輪班時不必經歷尼古丁戒斷嗎？哦，不要建議那些尼古丁貼片。我以前試過，它們只會讓我更想抽菸。」

過去病史（PMH）#

  • 4 個月前子宮切除術後（S/P hysterectomy）
  • 41 歲時確診高血壓（hypertension）
  • 35 歲時確診合併焦慮的憂鬱症（depression with anxiety）
  • 38 歲時確診慢性背痛（chronic back pain）
  • 23 歲時確診偏頭痛（migraine headaches），過去 6 個月頻率增加，嚴重程度已使病患每週至少請病假一次
  • 49 歲時確診失眠（insomnia）

家族史（FH）#

母親 78 歲死於自然原因。父親 61 歲死於心臟病發作。患者是四兄弟姐妹中的長子，所有兄弟姐妹均曾抽菸，但在過去 5 年中兩位已戒菸。兒子和女兒不吸菸。29 歲的兒子有注意力不足過動症（ADHD）。25 歲的女兒 8 年前曾因肺塌陷住院。

社會史（SH）#

這名兒科護士在當地醫院上夜班（晚上 11 點至早上 7 點）。她每天抽 2 包菸，已吸菸 45 年。工作時每天喝 15 杯咖啡。她表示每 3 個月喝一杯葡萄酒。兒子間歇性地在母親家居住。兒子不吸菸，患者與兒子之間因抽菸問題時常產生衝突。

用藥（Meds）#

  • Imitrex 6 mg injection PRN 偏頭痛，每天不超過兩劑
  • Meloxicam 15 mg po daily
  • Amitriptyline 75 mg po 睡前
  • Hydrochlorothiazide 25 mg po daily
  • Ambien CR 12.5 mg po 睡前
  • Escitalopram 10 mg po daily

過敏#

NKDA

系統回顧（ROS）#

無異常。

理學檢查#

整體（Gen） 衣著凌亂、體型偏重的非裔美國女性，外表看起來比實際年齡蒼老，神情焦慮。有強烈的菸草氣味。

生命徵象（VS） BP 118/75，P 100（於藥局量得）

皮膚（Skin） 面色蒼白，手指皮膚泛黃

頭頸眼耳鼻喉（HEENT） 牙齒泛黃，臉部皮膚多皺紋

其他 無其他理學檢查資訊可取得。

檢驗數據#

無可取得的數據。

評估（Assessment）#

病患的生活品質因香菸抽菸狀況、工作休息期間暴露於二手菸（second-hand smoke, SHS）、偏頭痛頻率增加，以及對工作場所香菸抽菸政策變更的焦慮而受損。

Figure 71-1：香菸與部分菸霧成分

學習目標#

完成本案例後，讀者應能：

  • 解釋暴露於二手菸對人體的不良影響
  • 解讀特定病患所處的改變階段（stage of change），並根據 5A 計畫制定促進戒菸與尼古丁戒斷的行動計畫
  • 推薦若初始計畫失敗時的尼古丁依賴替代治療
  • 為特定病患設計生活型態調整及藥物治療的具體建議，以鼓勵減少或消除香菸煙霧暴露
  • 為特定病患制定使用藥物治療藥劑的諮詢建議

問題#

問題識別（Problem Identification）

  • 1.a. 列出本病患的藥物治療問題清單。
  • 1.b. 病患病史中哪些資訊可被識別為直接與抽菸史相關的疾病或症狀？
  • 1.c. 識別病患目前所處的改變階段，並使用 5A 介入計畫中的一個 A 來描述您的介入計畫。
  • 1.d. 描述案例中顯示尼古丁依賴嚴重性的面向。

預期療效（Desired Outcome）

    1. 本病患戒菸藥物治療的目標為何？

治療替代方案（Therapeutic Alternatives）

  • 3.a. 描述有助於本病患繼續工作的非藥物療法。
  • 3.b. 哪些藥物治療替代方案可用於尼古丁依賴的治療，哪種方案是對本病患可接受的推薦？
  • 3.c. 在本病患的治療中需要考慮哪些經濟、社會心理、種族和倫理問題？

最佳計畫（Optimal Plan）

    1. 最適合本病患的藥品、劑型、劑量、時程及療程為何？

療效評估（Outcome Evaluation）

    1. 需要哪些臨床與實驗室參數，以評估療效達成及偵測或預防不良反應？

病患衛教（Patient Education）

    1. 應向病患提供哪些關於您所推薦藥物的資訊，以提升依從性、確保成功結果並減少不良反應？

臨床要點#

沒有任何程度的二手菸暴露是安全的。對吸菸者的介入必須個人化，並與吸菸者當前的改變階段相符。戒菸是透過藥物治療與非藥物治療的動態過程所達成。

Backward Alcohol Withdrawal Schizophrenia Forward