本案例以一名 74 歲女性 Norma Dale 為主角，呈現阿茲海默症（Alzheimer’s disease, AD）中度期合併行為問題及照顧者轉換的臨床情境，複雜度為 Level I。
病患呈現#
主訴#
「媽媽過去一個月變得沒有興趣、冷漠。她不總是配合日常活動。我即將搬到外州照顧自己的孫兒；我弟弟 Sam 正在考慮把媽媽接到他家或送到安養院。他將成為她的主要照顧者。」（由女兒 Ann 代述）
現病史（HPI）#
Norma Dale 是一名 74 歲女性，由女兒 Ann 陪同前往老年科診所進行常規回診。Norma 於 6 年前確診阿茲海默症。初期症狀包括：容易忘記時間和日期、將物品放錯位置後找不到、重複詢問問題和近期事件、無法回答問題，以及財務管理日益困難。她最初使用 tacrine 治療，但因每天四次的服藥複雜性及肝酶升高而最終停藥。此後改用 Aricept 10 mg 在睡前服用，耐受良好已達 4 年，Norma 也更積極參與家庭和社交活動。自診斷以來，行為問題不常見且過去未曾處理。自上次門診以來，Norma 開始使用 Depends 尿布作為尿失禁的額外防護。
Norma 與女兒 Ann 同住，Ann 表示這種生活安排尚可接受。作為主要照顧者，Ann 能為母親維持規律的日常活動、飲食和財務安排。然而，Ann 將在 1 個月後搬遷至靠近自己女兒處以協助照顧孫兒，並請求她最小的未婚弟弟 Sam 協助照顧母親。Sam 同意成為母親的照顧者，但他住在城鎮另一端上班，不確定是否要將母親接入自己家中，目前有討論將 Norma 安置於長期照護機構的可能。當 Ann 和 Sam 談論她的照護時，Norma 最近表現出缺乏興趣和冷漠。Ann 詢問關於 Norma 目前阿茲海默症藥物及她近期的態度和不合作情況。
過去病史（PMH）#
- 雙膝骨關節炎（osteoarthritis）× 6 年
- 阿茲海默症，6 年前確診
家族史（FH）#
無重要家族史；父母均已過世。育有五名子女，其中四名住在附近。
社會史（SH）#
與女兒同住；喪偶 10 年（丈夫死於癌症）。
用藥（Meds）#
- Aricept 10 mg po 睡前
- Vitamin E 400 IU po 每天一次
- Ensure drinks PRN
- Acetaminophen PRN
過敏#
NKDA
系統回顧（ROS）#
偶有膀胱尿失禁及膝蓋疼痛；無胃灼熱、胸痛或呼吸急促的主訴。
理學檢查#
整體（Gen） 外觀與年齡相符的女性
生命徵象（VS） BP 126/76，P 76，RR 18，T 37°C；Wt 120 lb，Ht 5'6''
皮膚（Skin） 質地與顏色正常
頭頸眼耳鼻喉（HEENT） WNL；鼓膜完整
頸部／淋巴結（Neck/Lymph Nodes） 頸部柔軟，無甲狀腺腫大或淋巴結病變
肺臟（Lungs/Thorax） 清澈，正常呼吸音
乳房（Breasts） 無腫塊或壓痛
心臟（CV） 規律規則節律（RRR），無雜音或血管雜音
腹部（Abd） 柔軟，無壓痛，無腹脹（NTND）
泌尿生殖（Genit/Rect） 正常外部女性生殖器
肌肉骨骼（MS/Ext） 無發紺、杵狀指或水腫（CCE），正常關節活動度（ROM）
神經（Neuro） 運動、感覺、腦神經、小腦及步態正常。Folstein MMSE 評分 16/30，去年評分 17/30，初診時評分 19/30。對季節、月份、日期及星期幾失去定向。對國家失去定向。登錄能力良好，但注意力受損、短期記憶極差。3 分鐘後無法記住三項物品中任何一項。能夠遵從指令。MMSE 期間顯示冷漠。
檢驗數據#
| 項目 | 數值 | 項目 | 數值 | 項目 | 數值 |
|---|---|---|---|---|---|
| Na | 139 mEq/L | Hgb | 13.5 g/dL | Ca | 9.7 mg/dL |
| K | 3.7 mEq/L | Hct | 39.0% | Phos | 4.5 mg/dL |
| Cl | 108 mEq/L | AST | 25 IU/L | TSH | 3.6 mIU/L |
| CO₂ | 25.5 mEq/L | ALT | 24 IU/L | T4 | 5.9 ng/dL |
| BUN | 16 mg/dL | Alk phos | 81 IU/L | UA | 6.8 mg/dL |
| SCr | 1.1 mg/dL | GGT | 22 IU/L | Chol | 212 mg/dL |
| Glu | 102 mg/dL | LDH | 85 IU/L | Trig | 155 mg/dL |
| T. bili | 0.9 mg/dL | Alb | 4.5 g/dL | ||
| D. bili | 0.3 mg/dL | T. prot | 7.5 g/dL |
頭部 CT 掃描（4 年前）： 輕至中度廣泛性大腦萎縮
評估（Assessment）#
- 阿茲海默症，全球惡化量表（Global Deterioration Scale）第 5 期（中度 AD—早期失智）
- 照顧者報告的行為問題：缺乏興趣、冷漠及不合作行為
- 偶發尿失禁
- 繼發於骨關節炎的偶發膝蓋疼痛；以 PRN acetaminophen 通常控制良好
學習目標#
完成本案例後，讀者應能：
- 識別阿茲海默症的認知缺損及非認知／行為症狀
- 推薦處理 AD 認知和行為症狀的藥物治療
- 向病患和照顧者提供關於 AD、藥物治療可能益處及不良反應、堅持治療重要性的衛教和諮詢
- 列出至少三種 AD 病因理論及基於這些理論正在研究中的藥劑
問題#
問題識別（Problem Identification）
- 1.a. 列出本病患的藥物治療問題清單。
- 1.b. 哪些資訊（徵象、症狀、實驗室數值）顯示本阿茲海默症病患認知與非認知問題的存在或嚴重度？
預期療效（Desired Outcome）
- 本案例藥物治療的目標為何？
治療替代方案（Therapeutic Alternatives）
- 3.a. 哪些非藥物療法對本病患可能有用？
- 3.b. 哪些可行的藥物治療替代方案可用於治療阿茲海默症的認知缺損？
- 3.c. 哪些藥物治療可能有助於處理本病患的非認知症狀和行為？
- 3.d. 適用於本病患的經濟和社會心理考量為何？
最佳計畫（Optimal Plan）
- 4.a. 最適合本病患認知與非認知症狀的藥品、劑型、劑量、時程及療程為何？
- 4.b. 若初始治療失敗或無法使用，哪些替代方案是合適的？
療效評估（Outcome Evaluation）
- 需要哪些臨床與實驗室參數，以評估療效達成及偵測或預防不良反應？
病患衛教（Patient Education）
- 應向病患提供哪些資訊，以提升依從性、確保治療成功並減少不良反應？
臨床要點#
行為症狀可能因照顧者更換或居住環境改變而出現，不應一概假設是認知功能下降所致。