本案例以一名 24 歲女性 Rachel Townsend 為主角，呈現長期復發性神經性厭食症（anorexia nervosa）伴隨多重併發症的複雜臨床情境，複雜度為 Level III。
病患呈現#
主訴#
「我還需要住院多久？我希望盡快恢復運動。」
現病史（HPI）#
Rachel Townsend 是一名 24 歲女性，因在跑步機上跑步時股骨骨折而被送至急診室（ED）。她表示在跑步機上跑了約 1 小時後，腿部突然劇烈疼痛。她的室友聽到她呼救後將她送至急診。
她在過去 2 年內已兩度骨折左側股骨，均發生於運動時。去年第二次骨折後，雙能量 X 光吸收儀（DXA）掃描顯示她有骨質缺乏（osteopenia），T 分數為 −1.7。當時她開始補充鈣質與維生素 D。她有長達 6 年的厭食症病史，但目前宣稱已康復並「一直有在吃東西」。當被問及飲食習慣時，Rachel 顯得防禦性強，但表示她一直在計算卡路里並運動以「保持健康」。她報告抗憂鬱藥物似乎不再有效，因此約 3 個月前自行停藥。她抱怨一直感到疲倦，但仍每天至少運動兩次，每次至少 1 小時。她否認目前有自殺念頭或意念。她說她在週末大量飲酒以「忘記生活中所有的問題」。
在單獨訪談中，Rachel 4 年的室友報告 Rachel 每日攝取的卡路里可能只有約 700 大卡。室友透露 Rachel 有一本筆記本，記錄每日攝取的卡路里量及運動燃燒的確切卡路里。她平日飲食主要是萵苣沙拉、無糖食品、無糖飲料和水。Rachel 據報在平日和週末都會大量飲酒，通常直到深夜回家後才進食，且進食大量食物。室友表示她在 Rachel 深夜暴食後可以聽到她在浴室嘔吐的聲音。室友說她第一次注意到 Rachel 約 2 年前復發，恰好在她的父母離婚後不久。
過去病史（PMH）#
- 神經性厭食症 × 6 年
- 過去 2 年左腿股骨骨折兩次
- 骨質缺乏（osteopenia）× 1 年
- 19 歲時有自殺未遂史
- 憂鬱症（depression）× 6 年
家族史（FH）#
父母 2 年前離婚。父親為酒精成癮者，目前未接受治療或諮商。母親住在外州。
社會史（SH）#
- 否認菸草使用
- 每週 3 至 4 天各飲用 7 至 8 杯調酒（偏好威士忌兌無糖可樂）
用藥（Meds）#
- Fluoxetine 20 mg daily（承認不依從已 3 個月）
- Calcium 500 mg—每次 1 片，每天三次
- Vitamin D 400 IU daily
過敏#
NKDA
系統回顧（ROS）#
Rachel 對自己的生活整體感到無望及沮喪，似乎渴望任何願意傾聽她的人的關注。她將骨折疼痛評為 4/10。她報告基礎疲勞感及對寒冷的不耐受。她也表示擔心過去一年沒有月經。她否認有性行為。
理學檢查#
整體（Gen） 面色蒼白、消瘦、憂鬱的白人女性
生命徵象（VS） BP 98/72，P 52，RR 20，T 36.4°C；Wt 40.9 kg，BMI 15.4，Ht 5'4''
皮膚（Skin） 乾燥，皮膚掐起試驗陽性（positive skin tenting），皮膚彈性降低，有胎毛（lanugo hair）
頭頸眼耳鼻喉（HEENT） 頭顱正常；毛髮脆而粗糙；PERRLA，EOMI；無頸靜脈怒張（JVD）；輕度腮腺腫大（parotid gland enlargement）
頸部／淋巴結（Neck/Lymph Nodes） 無異常
肺臟（Lungs/Thorax） 肺部呼吸音清；無囉音、痰鳴音、喘鳴音
乳房（Breasts） 萎縮；無壓痛
心臟（CV） 低血壓；心跳徐緩（bradycardic）
腹部（Abd） 無脹大，無壓痛，腸音存在（+BS）
泌尿生殖／直腸（Genit/Rect） 無異常
肌肉骨骼（MS/Ext） 無發紺、杵狀指或水腫；手掌面有擦傷（Russell’s sign，羅素徵象）
神經（Neuro） 意識清楚，定向力正常（A & O × 3）
檢驗數據#
| 項目 | 數值 | 項目 | 數值 | 項目 | 數值 |
|---|---|---|---|---|---|
| Na | 132 mEq/L | Hgb | 11 g/dL | AST | 59 IU/L |
| K | 2.9 mEq/L | Hct | 33% | ALT | 42 IU/L |
| Cl | 82 mEq/L | RBC | 5 × 10⁶/mm³ | pH | 7.50 |
| HCO₃ | 36 mEq/L | Plt | 147 × 10³/mm³ | pCO₂ | 48 mm Hg |
| BUN | 17 mg/dL | MCV | 83 fL | pO₂ | 86 mm Hg |
| SCr | 1.5 mg/dL | MCHC | 34 g/dL | Albumin | 4.1 g/dL |
| Glu | 69 mg/dL | Ferritin | 110 ng/mL | hCG | 1.1 mIU/mL |
| Ca | 8.9 mg/dL | Serum Iron | 96 mcg/dL | WBC | 7.3 × 10³/mm³ |
| Mg | 1.2 mg/dL | Folic acid | 9.3 ng/mL | Neutros | 55% |
| PO₄ | 2.2 mg/dL | B12 | 570 pg/mL | Bands | 3% |
| Eos | 2% | ||||
| Lymphs | 31% | ||||
| Monos | 4% | ||||
| ANC | 1,628/mm³ |
- X 光確認股骨骨折
- DXA 髖關節掃描：T 分數 −2.3
- 入院 12 導程心電圖（12-lead EKG）：顯示 QT 延長（QT prolongation）
Figure 68-1：入院心電圖顯示 QT 延長
- 住院追蹤心電圖：顯示心跳徐緩（bradycardia）及 U 波（U waves）
Figure 68-2：追蹤心電圖顯示心搏過緩與 U 波
評估（Assessment）#
- 復發性神經性厭食症，合併脫水、電解質異常及代謝性鹼中毒
- 股骨骨折（復發）引起的疼痛；已知骨質缺乏
- 貧血（anemia）
- 無月經（amenorrhea）
- 憂鬱症病史及報告的治療不依從
- 酒精濫用（alcohol abuse）
學習目標#
完成本案例後，讀者應能：
- 依照 DSM-IV 標準定義神經性厭食症，並分類為限制型或暴食／清除型
- 識別和評估長期復發性厭食症表現中常見的徵象與症狀
- 列舉有效的藥物及非藥物治療選項
- 為住院綜合管理及出院後跨領域追蹤，推薦完整治療計畫
- 為神經性厭食症病患說明監測參數及衛教重點
問題#
問題識別（Problem Identification）
- 1.a. 列出本病患的藥物治療問題清單。
- 1.b. 哪些徵象、症狀和實驗室數值顯示神經性厭食症的嚴重度、次發性併發症及憂鬱症？
預期療效（Desired Outcome）
- 2.a. 本病患住院管理的目標為何？適當管理的長期追蹤治療目標為何？
治療替代方案（Therapeutic Alternatives）
- 3.a. 哪些非藥物心理治療策略對本病患有益？
- 3.b. 住院期間應實施哪些藥物治療策略，並在出院後繼續或開始？
- 3.c. 本病患住院與門診管理有哪些經濟考量？
最佳計畫（Optimal Plan）
- 4.a. 最適合本病患的藥品、劑型、給藥途徑、時程及療程為何？
療效評估（Outcome Evaluation）
- 需要哪些臨床與實驗室參數，以評估療效達成及偵測或預防不良反應？
病患衛教（Patient Education）
- 應向病患提供哪些資訊，以提升依從性、確保治療成功並減少不良反應？
臨床要點#
長期復發性神經性厭食症的綜合管理，涉及代謝性鹼中毒（伴呼吸代償）、電解質不平衡伴心電圖變化、骨質密度降低、急性腎功能不全、貧血、血小板減少症、無月經、物質濫用問題及精神科疾患等併發症的密集藥物與非藥物治療。