本案例呈現一位 30 歲女性 Caroline Parker，因偏頭痛（migraine）頻率增加及現有藥物療效不佳至神經科門診追蹤，難度等級為 Level II。案例涵蓋偏頭痛的急性止痛療法與預防療法的選擇，以及 MIDAS 量表的應用評估。
病患呈現#
主訴#
「這個新藥對我的頭痛沒有效果，而且我一直在增加體重！」
現病史（HPI）#
Caroline Parker 是一位 30 歲女性，至神經科門診追蹤偏頭痛病情。她表示過去每月大約發作兩次，但近期因離婚並開始新工作，偏頭痛頻率增加至每月四至五次。她的偏頭痛通常在早晨發作，與月經週期無明確相關性。典型頭痛發展迅速（1 小時內），表現為嚴重搏動性疼痛，位置為單側顳部，且有前驅症狀（aura）——包括噁心及視野中閃動的粉彩光點；常伴有畏光（photophobia）。極嚴重時可能出現嘔吐。她報告每月有 2 天因嚴重偏頭痛發作而缺席工作；在這 2 天中也無法完成家務，且無法去健身房運動。她還抱怨每月有 3 天輕度偏頭痛發作，工作和家務效率減半。發作時她通常需要退到暗室並避免噪音，否則偏頭痛嚴重程度會加劇。她以 1–10 的頭痛量表自評偏頭痛嚴重度為 7–8（10 分為最嚴重）。
2 個月前在神經科門診的上次就診中，她被開立 naratriptan 2.5 mg 口服，於頭痛發作時使用。然而，在過去 2 個月中，naratriptan 對半數偏頭痛無效；其中 2 次發作只有部分疼痛緩解，疼痛在當天稍後復發（頭痛再發）。她提到 naratriptan 是在 Cafergot 停止有效後被開立的。她表示一直嚴格按照建議服藥，偏好口服藥物。她在上次門診中也被開始使用 valproic acid 作為預防療法，自此體重增加 10 磅，並詢問是否能更換其他藥物。
過去病史（PMH）#
有前驅症狀的偏頭痛（migraine with aura）自 27 歲起；先前的醫療評估（包括 EEG 及頭部 MRI）排除了周邊血管疾病（PVD）、腦中風（CVA）、腦瘤、感染、腦動脈瘤或癲癇成分。曾使用過的藥物治療包括：
急性止痛療法（Abortive therapies）
- 簡單止痛藥、NSAIDs 及 Cafergot（2 個月前之前療效良好）
- 麻醉性止痛藥（narcotics）（療效良好，但讓她「幾天無法正常活動」）
- Midrin（無效）
- Naratriptan（療效最小）
預防療法（Prophylactic therapies）
- Valproic acid 500 mg 每日一次（體重增加）
- Propranolol 20 mg BID（頭暈及頭輕感加重，病患自行停藥）
其他病史
- 輕度憂鬱 8 個月，曾接受以下治療：
- Phenelzine 15 mg po TID（療效最小，1 個月前停用）
- Sertraline 50 mg po 睡前（2 週前開始使用）
家族史（FH）#
偏頭痛（父母雙方）；高血壓及第 2 型糖尿病（母親）。
社會史（SH）#
秘書。近期離婚；兩個兒子的母親，分別為 3 歲和 2 歲。否認吸菸或飲酒。偶爾攝取咖啡因。
系統回顧（ROS）#
主訴頭痛頻率增加，約自 6 個月前開始；naratriptan 療效有限；目前無噁心、嘔吐、腹瀉或閃光。
用藥（Meds）#
- Naratriptan 2.5 mg 錠，1 錠 po 於偏頭痛發作時服用；若部分有效或頭痛復發，可在 4 小時後再服 2.5 mg。每 24 小時最高劑量 5 mg。
- Metoclopramide 10 mg po 於偏頭痛發作時服用
- Valproic acid 500 mg po 睡前
- Sertraline 50 mg po 睡前
過敏#
NKDA（無已知藥物過敏）。
理學檢查#
一般外觀（Gen） 發育及營養良好的女性（WDWN），輕度急性病容。
生命徵象（VS） BP 132/86，HR 76，RR 18，T 37.2°C；體重 70 kg，身高 5'0''
皮膚（Skin） 皮膚彈性正常；無盜汗（diaphoresis）。
頭頸眼耳鼻喉（HEENT） 瞳孔等大等圓且對光反射正常（PERRLA）；眼球外在運動正常（EOMI）；未進行眼底鏡檢查。
頸部（Neck） 頸部柔軟；無腫塊、甲狀腺腫大、淋巴結腫大、頸動脈雜音（bruits）或頸靜脈怒張（JVD）。
胸部（Chest） 雙側呼吸音良好；兩側氣管音清晰（A & P）。
心臟（CV） 規律心律（RRR）；S1、S2 正常；無雜音、摩擦音或奔馬律（MRG）。
腹部（Abd） 柔軟，無壓痛且無腹脹（NT/ND）；無肝脾腫大；腸音存在（BS+）。
泌尿生殖／直腸（Genit/Rect） 暫未評估（Deferred）。
肌肉骨骼／四肢（MS/Ext） 上下肢肌力 5/5，肌張力正常；橈動脈及股動脈脈搏 3+，雙側對稱；無水腫；無血栓性靜脈炎之依據；關節活動度正常（full ROM）。
神經系統（Neuro） 定向感正常（A & O × 3）；無構音障礙（dysarthria）或失語症（aphasia）；記憶力完整；無眼球震顫（nystagmus）；無肌束顫動（fasciculations）、震顫（tremor）或共濟失調（ataxia）；Romberg 試驗（–）；腦神經 II–XII 完整；感覺完整；深部腱反射（DTR）：2+，全身；Babinski 反射（–），雙側。
檢驗數據#
| 項目 | 數值 | 項目 | 數值 |
|---|---|---|---|
| Na | 138 mEq/L | Hgb | 13 g/dL |
| K | 4.5 mEq/L | Hct | 40% |
| Cl | 101 mEq/L | Plt | 302 × 10³/mm³ |
| CO2 | 23 mEq/L | WBC | 8 × 10³/mm³ |
| BUN | 8 mg/dL | Differential | WNL |
| SCr | 0.6 mg/dL | AST | 23 IU/L |
| Glu | 95 mg/dL | ALT | 25 IU/L |
| Alk Phos | 35 IU/L | ||
| 尿液妊娠試驗 | （–） |
評估（Assessment）#
- 偏頭痛頻率增加，與壓力升高有關。
- Naratriptan 2.5 mg po 作為急性止痛療法，療效最小。
- 先前的預防療法均已失敗且引發不受歡迎的副作用。
學習目標#
完成本案例後，學生應能：
- 制定偏頭痛治療及預防的藥物治療目標
- 根據病患的頭痛類型及嚴重程度、病史、先前藥物治療、合併症及相關實驗室數據，為個別病患提出適當的藥物治療建議
- 向病患提供偏頭痛急性止痛及預防藥物使用的資訊
- 描述頭痛日誌的適當使用方式，以及如何用於優化頭痛治療
問題#
問題辨識（Problem Identification）
- 1.a. 列出本次門診就診時病患的藥物治療問題清單。
- 1.b. 計算病患的 MIDAS 分數，並描述其偏頭痛的嚴重程度（見圖 66-1 MIDAS 問卷）。
Figure 66-1：偏頭痛失能評估（MIDAS）問卷
- 1.c. 哪些臨床資訊與本病患的偏頭痛診斷相符？
- 1.d. 病患的任何問題是否可能由藥物治療引起或加重？
期望療效（Desired Outcomes）
- 本病患的治療目標為何？
治療替代方案（Therapeutic Alternatives）
- 3.a. 有哪些藥物治療替代方案可用於治療病患的噁心，且這些方案將如何影響潛在的急性止痛療法？
- 3.b. 有哪些藥物治療替代方案可用於急性止痛治療本病患的偏頭痛發作？
- 3.c. 有哪些藥物治療替代方案可用於預防本病患的偏頭痛發作？
最佳計畫（Optimal Plan）
- 4.a. 考慮到本病患過去的偏頭痛治療成功與失敗經驗，設計最佳的急性止痛藥物治療計畫。
- 4.b. 設計最佳的偏頭痛預防藥物治療計畫。
療效評估（Outcome Evaluation）
- 應定期評估哪些臨床及／或實驗室參數，以評估療效、達到期望治療目標，及偵測或預防副作用？
病患衛教（Patient Education）
- 應向病患提供哪些關於新急性止痛及預防療法的資訊？
追蹤問題（Follow-Up Questions）
- 描述頭痛日誌如何幫助本病患的偏頭痛治療（見圖 66-2 頭痛日誌範例）。
Figure 66-2：頭痛日記
臨床要點#
偏頭痛在女性中的盛行率是男性的三倍，且與雌激素水準有關。60% 的女性偏頭痛患者報告與月經相關的偏頭痛，7–14% 僅在月經期間發作偏頭痛。