本案例呈現一位 75 歲女性 Olivia Adams，具有骨關節炎慢性疼痛背景，近期新發糖尿病周邊神經病變（diabetic peripheral neuropathy）疼痛，難度等級為 Level I。案例著重於慢性非惡性疼痛的藥物治療評估、神經病變性疼痛的管理選擇，以及老年病患的用藥安全。

病患呈現#

主訴#

「我髖部的疼痛很嚴重，但腳部這種疼痛完全不同，藥物似乎沒有什麼效果。」

現病史（HPI）#

Olivia Adams 是一位 75 歲女性，有 15 年骨關節炎（osteoarthritis）病史，主要影響髖部和膝部。她在步行或其他活動後常有關節疼痛，早晨醒來或在橋牌遊戲中久坐後亦感到僵硬。近期她步行困難，有多次幾乎跌倒的情況。她表示雙腳感覺非常沉重，有麻木和刺麻感，形容像針刺感（pins and needles）。

過去病史（PMH）#

• 第 2 型糖尿病（Type 2 diabetes mellitus）× 10 年
• 高血壓（HTN）× 15 年
• 骨關節炎（Osteoarthritis）× 15 年

家族史（FH）#

無特殊貢獻性病史（Noncontributory）。

社會史（SH）#

退休大學教授。居住在一個提供多層次照護（從獨立生活到技術性護理）的退休社區，獨自住在一個公寓。自理能力良好，但有清潔和洗衣協助。享受自己烹飪，但也常參與社區社交活動和餐廳用餐。有兩個妹妹和一個弟弟，以及眾多侄甥。在當地圖書館擔任說故事義工。

系統回顧（ROS）#

輕至中度髖部疼痛陽性。腳部刺麻及麻木——報告不適程度 8/10。無其他主訴。

用藥（Meds）#

• Aspirin 325 mg po 每日一次
• Lisinopril 20 mg po 每日一次
• Glyburide 10 mg po BID × 2 年
• Acetaminophen 500 mg 每次 2 錠 po BID

過敏#

• Meperidine → 支氣管痙攣、蕁麻疹
• PCN → 兒童時期過敏
• Flurbiprofen → 腸胃道不耐受

理學檢查#

一般外觀（Gen） 75 歲女性，無明顯急性病容。

生命徵象（VS） BP 104/72，P 72，RR 15，T 37.4°C；體重 68 kg，身高 5'0''

頭頸眼耳鼻喉（HEENT） 瞳孔等大等圓且對光反射正常（PERRLA）；眼球外在運動正常（EOMI）；鼓膜完整。

頸部（Neck） 頸部柔軟，無頸靜脈怒張（JVD），無頸動脈雜音（bruits）。

呼吸系統（Resp） 兩側氣管音及叩診清晰（CTA and P）；無爆裂音或哮鳴音。

心臟（CV） 正常竇性心律（NSR），無雜音、摩擦音或奔馬律（MRG）。

乳房（Breasts） 不適用（Not evaluated in text）。

腹部（Abd） 柔軟，無壓痛；肝脾未觸及；腸音存在（BS+）。

泌尿生殖／直腸（Genit/Rect） 糞便潛血（–）；婦科檢查暫不評估。

肌肉骨骼／四肢（MS/Ext） 雙側髖部觸診壓痛；右髖在屈曲 > 90° 及內外旋 > 45° 時疼痛；足趾毛髮生長減少；下肢末梢動脈脈搏減弱。

神經系統（Neuro） 腦神經 II–XII 完整；定向感正常（A & O × 3）；踝反射及膝反射減弱；單絲（monofilament）觸覺測試感覺減退；振動覺減退。

檢驗數據#

脊椎 MRI（MRI of Spine） 輕度退化性椎間盤疾病；無脊椎狹窄（spinal stenosis）或椎間盤突出（herniated disc）之依據。

雙能 X 光骨密度儀（DEXA Scan） 腰椎 T 分數：–0.8；左髖 T 分數：–0.5

評估（Assessment）#

• 糖尿病周邊神經病變（Diabetic peripheral neuropathy）
• 骨關節炎引起的慢性輕至中度髖部疼痛
• 第 2 型糖尿病
• 高血壓——已控制

學習目標#

完成本案例後，學生應能：

• 定義慢性非惡性疼痛病患的疼痛管理目標
• 制定藥物治療疼痛管理計畫
• 了解非類固醇抗炎藥（NSAIDs）、其他非類鴉片藥物及類鴉片止痛藥在治療慢性非惡性疼痛中的應用
• 建立止痛藥治療的安全性及療效監測參數

問題#

問題辨識（Problem Identification）

• 1.a. 列出本病患的藥物治療問題清單。
• 1.b. 哪些資訊顯示慢性非惡性疼痛的存在或嚴重程度？
• 1.c. 病患的任何問題是否可能由藥物治療引起？
• 1.d. 充分評估本病患的疼痛還需要哪些額外資訊？

期望療效（Desired Outcome）

• 2. 本案例的藥物治療目標為何？

治療替代方案（Therapeutic Alternatives）

• 3.a. 哪些非藥物療法對本病患可能有用？
• 3.b. 比較本病患疼痛治療的各種藥物治療替代方案。

最佳計畫（Optimal Plan）

• 4.a. 哪種藥物、劑型、給藥時程及治療期間最適合治療本病患的疼痛？
• 4.b. 若初始治療失敗或無法使用，哪些替代方案是適當的？

療效評估（Outcome Evaluation）

• 5. 哪些臨床及實驗室參數對於評估療效、達到期望治療目標，及偵測或預防副作用是必要的？

病患衛教（Patient Education）

• 6. 應向病患提供哪些資訊，以提升服藥順從性、確保治療成功並減少副作用？

臨床病程（Clinical Course）

醫師決定以建議的初始劑量使用 gabapentin 300 mg po TID。在 2 週後的追蹤門診中，病患報告有些疼痛緩解，但出現新的頭暈主訴。她描述足部疼痛為 6/10。髖部疼痛尚可忍受，且不影響活動。

追蹤問題（Follow-Up Questions）

1. 根據這些新資訊，您會如何調整治療計畫？
2. 考慮到她描述疼痛為 6/10，您是否會調整治療計畫？
3. 若本病患需要骨關節炎的替代療法，您會推薦什麼？
4. 您對她的糖尿病用藥方案會建議哪些更改或新增？

臨床要點#

抗憂鬱藥物，尤其是三環抗憂鬱藥（tricyclic antidepressants），是神經病變性疼痛（neuropathic pain）的有效第一線治療。