本案例呈現一位 68 歲男性 Charles Porter 因右上腹（RUQ）疼痛、噁心及嘔吐就診，具有多重共病及複雜用藥背景，難度等級為 Level I。案例重點在於急性疼痛的評估、適當止痛藥的選擇及類鴉片副作用的管理。
病患呈現#
主訴#
「我肚子好痛，而且一看到食物就難受。」
現病史（HPI）#
Charles Porter 是一位 68 歲男性，至家庭醫學中心就診，主訴 2 天來的噁心、嘔吐及右上腹疼痛。病患表示疼痛在進食一份雙層起司漢堡、薯條及巧克力奶昔後數小時開始出現。疼痛加劇並伴隨噁心加重，隨後多次嘔吐。嘔吐最終停止，但腹痛持續，且在進食後加重。疼痛目前為鈍痛、隱痛性質。自初次發作以來，食慾下降，並刻意避免油炸或高脂食物。否認大便顏色或硬度改變。
過去病史（PMH）#
- 高血壓（hypertension）自 1992 年起；控制不佳
- 第 2 型糖尿病（Type 2 DM）自 1987 年起；控制尚可
- 痛風（gout）病史；最後一次發作在 1995 年
- 高血脂（hyperlipidemia）自 1987 年起
家族史（FH）#
父親（CVA）76 歲過世；母親（心肌梗塞）83 歲過世；弟弟健在，65 歲；妹妹患有乳癌及膽囊疾病，58 歲。
社會史（SH）#
退休酒吧業主。與結婚 45 年的妻子同住於 10 英畝農場，有兩隻狗和一隻貓。有 50 包年（pack-year）的吸菸史及間歇性豪飲史；5 年前戒酒。
系統回顧（ROS）#
如 HPI 所述；其他均無異常。
用藥（Meds）#
- Atorvastatin 20 mg po 每日一次
- Hydrochlorothiazide 25 mg po 每日一次
- Lisinopril 20 mg po 每日一次
- Glipizide 10 mg po BID
- Metformin 500 mg po BID
- Aspirin 81 mg po 每日一次
- Insulin glargine 10 units SC 睡前
- Maalox TC 30 mL po PRN 胃灼熱
- 綜合維生素（MVI）1 粒 po 每日一次
過敏#
- Erythromycin—腹痛（1997）
- Codeine—噁心及搔癢（1987）
理學檢查#
一般外觀（Gen） 愉快的年長白人男性，輕至中度急性病容；外表符合實際年齡。
生命徵象（VS） BP 145/89（坐位），P 84，RR 20，T 37°C；疼痛評分 4/10（鈍痛、隱痛）；體重 78 kg，身高 5'10''
頭頸眼耳鼻喉（HEENT） 瞳孔等大等圓且對光反射正常（PERRLA）；眼底輕度動靜脈交叉壓跡（AV nicking）；鼓膜正常；黏膜濕潤。
胸部（Chest） 兩側氣管音清晰（A & P）。
心臟（Heart） S1、S2 正常；無雜音、摩擦音或奔馬律（gallop）。
腹部（Abd） 腸音正常，無器官腫大；右上腹深部觸診中度疼痛，輕度腹肌緊張（guarding）。
泌尿生殖／直腸（Genit/Rect） 前列腺正常；糞便潛血（–）。
四肢（Ext） 四肢肌力良好；反射完整；雙側下肢輕度針刺覺減退；無雙側下肢水腫（CCE）。
檢驗數據#
| 項目 | 數值 | 項目 | 數值 |
|---|---|---|---|
| Na | 138 mEq/L | Hgb | 12.6 g/dL |
| K | 3.3 mEq/L | Hct | 36% |
| Cl | 97 mEq/L | Platelets | 340 × 10³/mm³ |
| CO2 | 23 mEq/L | WBC | 12.0 × 10³/mm³ |
| BUN | 15 mg/dL | Neutros | 76% |
| SCr | 1.3 mg/dL | Bands | 4% |
| Glu | 100 mg/dL | Eos | 2% |
| AST | 78 U/L | Lymphs | 18% |
| ALT | 67 U/L | T. bili | 3.4 mg/dL |
| Alk Phos | 180 U/L | D. bili | 2.6 mg/dL |
| Amylase | 130 U/L | Lipase | 50 U/L |
評估（Assessment）#
急性右上腹疼痛；排除：膽石症（cholelithiasis）、急性膽囊炎（acute cholecystitis）、上行性膽管炎（ascending cholangitis）、急性胰臟炎（acute pancreatitis）。
學習目標#
完成本案例後，學生應能：
- 區分急性疼痛與慢性疼痛
- 描述急性疼痛相關的典型臨床表現
- 描述疼痛的主觀及客觀評估方式
- 為特定急性疼痛病患確認適當的非類鴉片及類鴉片止痛藥
- 為常見類鴉片止痛藥副作用的管理選擇適當的藥物及非藥物療法
- 制定適當的急性疼痛治療計畫（含監測參數）
問題#
問題辨識（Problem Identification）
- 1.a. 列出本病患的藥物治療問題清單。
- 1.b. 哪些臨床資訊顯示急性疼痛症候群的存在？
- 1.c. 急性疼痛發生的病理生理學基礎為何？
- 1.d. 病患的問題是否可能由藥物治療引起？
期望療效（Desired Outcome）
- 本案例的藥物治療目標為何？
治療替代方案（Therapeutic Alternatives）
- 3.a. 有哪些可行的藥物治療替代方案可用於治療急性疼痛？
- 3.b. 哪些經濟、心理社會及倫理考量適用於本病患？
最佳計畫（Optimal Plan）
- 4.a. 哪種藥物、劑型、劑量、給藥時程及治療期間最適合本病患？
- 4.b. 若初始治療失敗或無法使用，哪些替代方案是適當的？
療效評估（Outcome Evaluation）
- 哪些臨床及實驗室參數對於評估療效、達到期望治療目標，及偵測或預防副作用是必要的？
病患衛教（Patient Education）
- 應向病患提供哪些資訊，以提升服藥順從性、確保治療成功並減少副作用？
臨床病程（Clinical Course）
病患因疑似膽囊炎／急性胰臟炎而收入院，並轉介胃腸科及一般外科。病患被限制禁食（NPO），僅可服用家中藥物；同時開立滑動式胰島素（sliding scale insulin）方案。按建議的藥物治療方案開始治療。住院第一天結束時，病患表示藥物「稍微緩解了疼痛」，但疼痛控制仍不充分，每劑效果約持續 2 小時，疼痛評分以單維度疼痛量表評估為 8/10。病患亦抱怨有些噁心及排尿猶豫（urinary hesitancy）。
追蹤問題（Follow-Up Questions）
- 本病患疼痛控制不足最可能的原因為何？
- 修訂後的治療目標為何？
- 哪些治療替代方案適合本病患？
- 哪些臨床及實驗室參數對於評估療效、達到期望治療目標，及偵測或預防副作用是必要的？
- 藥師在急性疼痛管理中的角色為何？
臨床要點#
對慢性類鴉片使用，便秘不會像其他副作用及止痛效果那樣產生耐受性；因此，需要持續以刺激性瀉劑（有或沒有軟便劑）進行治療。