本案例呈現一位 58 歲女性 Joan Miller 因動作遲緩及僵硬至神經科就診，最終診斷為早期帕金森氏症（Parkinson’s disease, PD），難度等級為 Level II。案例追蹤病患從初診到 6 個月及 10 年後的疾病進展，涵蓋藥物啟動、副作用處置及晚期運動波動（motor fluctuations）的管理。
病患呈現#
主訴#
「我很難讓自己動起來，而且做事情花了我更多時間。」
現病史（HPI）#
Joan Miller 是一位 58 歲、慣用右手的女性，因過去 6 個月右側肢體僵硬而至神經科就診。她做事需要花費更多力氣才能啟動動作，且肌肉感覺僵硬。過去一年她感到思考速度變慢，回憶事情也需要更長時間。她還抱怨便秘，以及性慾減退超過一年。最近閱讀變得困難，文字偶爾看起來模糊。這些症狀已影響她作為高中體育教師的工作表現，讓她考慮提早退休。
過去病史（PMH）#
無。
家族史（FH）#
母親在 94 歲時因阿茲海默症（Alzheimer’s disease）相關併發症過世；父親死於大腸癌；兩個女兒及丈夫均健在且健康。
社會史（SH）#
（–）飲酒，（–）吸菸；已婚 25 年。
系統回顧（ROS）#
除 HPI 所述外無其他主訴。否認其他自主神經功能障礙症狀，如吞嚥困難、排尿問題、流汗發作、流涎或頭暈。亦否認任何心理問題，如憂鬱、恐慌發作、生動夢境、幻覺或偏執妄想。
用藥（Meds）#
無。
過敏#
無。
理學檢查#
一般外觀（Gen） 白人女性，外表符合實際年齡。
生命徵象（VS） BP 118/76（坐位），114/70（站立位）；P 70；RR 13；T 36.8°C；體重 55 kg，身高 5'3''
皮膚（Skin） 眉毛處有少量乾燥黃色皮屑（seborrhea）。
頭頸眼耳鼻喉（HEENT） 言語音量減弱、表情減少（面具臉）、眨眼頻率降低；瞳孔等大等圓且對光反射正常（PERRLA）；眼球外在運動正常（EOMI）。
頸部／淋巴結（Neck/Lymph Nodes） 頸部柔軟，無腫塊，甲狀腺正常，無頸動脈雜音（bruits）。
肺部（Lungs/Thorax） 清晰，正常呼吸音，兩側氣管音清晰（CTA）。
心臟（CV） 規律心律（RRR），無雜音或頸動脈雜音（bruits）。
腹部（Abd） 柔軟，無壓痛，無可觸及腫塊。
泌尿生殖／直腸（Genit/Rect） 無結節觸及；無直腸息肉。
肌肉骨骼／四肢（MS/Ext） 右臂輕度僵硬（mild rigidity）。右側精細運動協調能力下降。四肢脈搏正常，姿勢穩定性正常。無雙側下肢水腫（CCE）。
神經系統（Neuro） 一般神經學檢查完整；Folstein 簡短心智狀態測驗（MMSE）30/30；漢密頓憂鬱量表（Hamilton Depression Scale）4/21。
統一帕金森氏症評估量表（Unified Parkinson’s Disease Rating Scale, UPDRS）：
- 第一部分：精神、行為及情緒分數 0/16
- 第二部分：日常生活功能（ADL）分數 3/52（穿衣輕度困難——穿尼龍絲襪及扣小釦子；唾液、吞嚥、切食物、衛生、翻身、跌倒、凍結步態、行走或感覺影響均無問題）
- 第三部分：運動功能檢查 10/108（臉部表情、右側肢體僵硬、右手輪替動作及動作遲緩有輕度問題；靜止性震顫、從椅子站起、姿勢、步態或姿勢穩定性均無問題）
筆跡樣本：書寫稍緩慢，且字體逐漸縮小，顯示微小書寫症（micrographia）早期徵象。
檢驗數據#
| 項目 | 數值 | 項目 | 數值 |
|---|---|---|---|
| Na | 136 mEq/L | Hgb | 13.5 g/dL |
| K | 4.3 mEq/L | Hct | 40.5% |
| Cl | 101 mEq/L | RBC | 4.42 × 10⁶ |
| CO2 | 23 mEq/L | WBC | 5.0 × 10³/mm³ |
| BUN | 8 mg/dL | Plt | 395 × 10³/mm³ |
| SCr | 1.0 mg/dL | Homocysteine | 16.0 μmol/L |
| Glu | 95 mg/dL | AST | 20 IU/L |
| ALT | 24 IU/L | ||
| Alk phos | 80 IU/L | ||
| GGT | 18 IU/L | ||
| Ferritin | 100 ng/mL | ||
| TSH | 2.0 mIU/L | ||
| T4 total | 7.5 mcg/dL |
評估（Assessment）#
依據 HPI 及 UPDRS，病患症狀符合早期輕度帕金森氏症（early, mild Parkinson’s disease）。
學習目標#
完成本案例後，學生應能：
- 辨識帕金森氏症的運動性及非運動性症狀
- 為帕金森氏症病患制定最佳藥物治療計畫
- 為出現藥物副作用的病患推薦治療調整方案
- 教育帕金森氏症病患有關疾病及其藥物治療的知識
問題#
問題辨識（Problem Identification）
- 1.a. 列出並評估病患的每一項主訴。
- 1.b. 評估理學檢查及實驗室發現中的潛在問題。
- 1.c. 列出帕金森氏症的四大運動性及非運動性症狀，並描述本病患具有哪些帕金森氏症的症狀與徵象。
- 1.d. 依據 Hoehn–Yahr 量表，本病患的疾病分期為何？
期望療效（Desired Outcome）
- 帕金森氏症病患的治療目標為何？
治療替代方案（Therapeutic Alternatives）
- 3.a. 哪些非藥物替代方案對本病患治療帕金森氏症可能有益？
- 3.b. 依據病患的症狀與徵象，目前有哪些可行的藥物治療替代方案？
最佳計畫（Optimal Plan）
- 哪種藥物、劑型、劑量、給藥時程及治療期間最適合本病患目前的問題？
療效評估（Outcome Evaluation）
- 應使用哪些監測參數評估病患對藥物的反應，及偵測副作用？
病患衛教（Patient Education）
- 應向病患提供哪些資訊，以確保治療成功、增進用藥順從性並減少副作用？
臨床病程——6 個月後（Clinical Course—6 Months Later）#
6 個月後，Miller 女士回診。目前用藥包括：每日綜合維生素、眼部潤滑軟膏（Refresh PM）、Metamucil 每次 1 湯匙每日兩次、pramipexole 1 mg 每日三次，以及 rasagiline 1 mg 每天早上一次。性慾、行動遲緩、僵硬及思考均有改善。工作表現改善，並享受工作，不再計畫退休。便秘略有改善。視力模糊持續，但尚未至眼科就診。現主訴眉毛和頭皮搔癢。病患表示無藥物副作用，但丈夫抱怨她的個性改變，因為她大量購物，常買重複的物品，造成家庭財務壓力。
追蹤問題（Follow-Up Questions）
- 最初的治療計畫是否合理？為什麼？
- 病患目前表現出哪些治療副作用？
- 您目前推薦的藥物治療調整為何？
- 您會如何教育本病患，確保治療成功、增進用藥順從性並減少副作用？
臨床病程——10 年後（Clinical Course—10 Years Later）#
Miller 女士回至神經科例行追蹤。她現年 68 歲，因日常生活功能下降而已退休。強迫行為問題已消失。便秘在通便治療後改善。視力模糊在白內障手術後改善。帕金森氏症藥物藥效持續時間縮短，出現「關閉（off）」期。症狀現為雙側性，包括震顫、僵硬、肌肉緊繃及步態問題（右腳拖曳）。幾乎所有活動均較緩慢及笨拙，尤其是駕駛、使用餐具、穿衣、床上翻身及從椅子站起。姿勢穩定性仍良好，無跌倒。無自主神經症狀或幻覺困擾。
報告輕度憂鬱、睡眠問題及健忘。抱怨難以做決定，失去主動參與活動及社交的意願。否認食慾、自尊、焦慮、罪惡感或自殺念頭的改變。在帕金森氏症藥物消退時往往感覺更差。入睡常需超過 30 分鐘，因感覺躁動不安且擔心自身狀況。常在凌晨 3 時因無法在床上翻身而驚醒，並在早上 7 時再次清醒時仍處於「關閉」狀態。
目前用藥：每日綜合維生素、Benefiber 每餐 1 湯匙每日兩次、docusate sodium 100 mg 每日一次、magnesium hydroxide（氧化鎂乳液）每次 1 湯匙每月 1–2 次，以及 carbidopa/levodopa 25/100 mg 每日三次隨餐服用（上午 7 時、中午及下午 5:30）。早上 7 時的藥物在 7:30 開始起效，持續至約上午 11 時。中午 12:30 服藥才開始起效前，她有嚴重震顫。中午劑量持續至下午 4:30 至 5 時，故在下午 5:30 服下一劑，但下午 5:30 的藥直到晚上 7 時才開始起效。
UPDRS「開啟（on）」狀態分數：情緒 3，ADL 12，運動功能 43。Myerson 徵象（glabellar reflex）陽性。漢密頓精神科憂鬱評定量表（Hamilton Psychiatric Rating Scale for Depression）18/53；MMSE 28/30。生命徵象及體重無變化，所有檢驗值均正常。
追蹤問題（Follow-Up Questions）
- 列出本次就診的病患問題清單。
- 您目前推薦的藥物治療調整為何？
- 關於 coenzyme Q10 在帕金森氏症治療中的應用，請參見本書第 20 節。
臨床要點#
隨著帕金森氏症的進展，藥物給藥時機必須與症狀同步。評估每劑藥物的起效時間及持續時間，並據此進行調整。當病患被迫在醫院或療養院的固定給藥時間表下服藥時，症狀可能加重。因此，應讓病患的症狀來引導給藥時機。