本案例呈現一位 61 歲男性 Tony Carter 因頭部遭受攻擊而發生嚴重創傷性腦傷（traumatic brain injury, TBI），難度等級為 Level III。案例涵蓋腦部復甦目標、顱內壓（intracranial pressure, ICP）管理及醫療合併症預防的完整藥物治療計畫。
病患呈現#
主訴#
不可獲取——病患由緊急醫療系統（EMS）以創傷代碼送入。
現病史（HPI）#
Tony Carter 是一位 61 歲、體重 80 kg 的男性，在遭受攻擊期間頭部多次被鉛管擊打後送院。目擊者報告，事發當時病患最初嗜睡且劇烈疼痛，到院後反應程度持續下降。
過去病史（PMH）#
不詳（Unknown）。
家族史（FH）#
不詳（Unknown）。
社會史（SH）#
不詳（Unknown）。
用藥（Meds）#
不詳（Unknown）。
過敏#
不詳（Unknown）。
系統回顧（ROS）#
無法獲取（Unobtainable）。
理學檢查#
一般外觀（Gen） 發育良好的老年男性，對語言刺激無說話、無睜眼、無肢體動作。對疼痛刺激無說話、無睜眼，但表現出伸肌姿勢（extensor posturing）。情緒與情感無法評估。
生命徵象（VS） BP 80/50，P 145，RR 40，T 38.4°C；體重 80 kg，身高 6'2''
皮膚（Skin） 臉部撕裂傷。
頭頸眼耳鼻喉（HEENT） 左側明顯軟組織及骨骼變形。左側瞳孔 6 mm 且無反應；右側瞳孔 3 mm 且緩慢反應。眼球活動（EOMs）無反應且不移動。外耳及鼻部檢查無急性異常。兩側鼻孔及口腔有些許乾血。眼周視診及觸診顯示多處眶骨骨折伴捻發音（crepitus）。頭部左額區有一開放性 4 公分頭皮撕裂傷，伴有腫脹。頸部置有頸椎固定圈（cervical collar），故未嘗試移動。頸部無明顯腫塊。
肺部（Lungs） 呼吸費力增加，伴有肋間凹陷（retractions）及全肺哮鳴音（rhonchi）。
心臟（Heart） 心跳過速，無異常心音。
腹部（Abd） 柔軟，無腫塊或壓痛，但腸音減弱；無明顯肝脾腫大。
四肢（Ext） 無非創傷性水腫。
神經系統（Neuro） 除伸肌姿勢外，對疼痛無其他反應。
檢驗數據#
| 項目 | 數值 | 項目 | 數值 |
|---|---|---|---|
| Na | 132 mEq/L | Hgb | 13.4 g/dL |
| K | 3.8 mEq/L | Hct | 40.7% |
| Cl | 109 mEq/L | Plt | 101 × 10³/mm³ |
| CO2 | 21 mEq/L | WBC | 16.0 × 10³/mm³ |
| BUN | 15 mg/dL | Diff | N/A |
| SCr | 1.2 mg/dL | Ca | 8.7 mg/dL |
| Glu | 235 mg/dL | Mg | 1.2 mg/dL |
| Phos | 1.4 mEq/L | ||
| Alb | 2.4 g/dL |
動脈血氣分析（ABG）
| 項目 | 數值 |
|---|---|
| pH | 7.5 |
| HCO₃ | 18 mEq/L |
| pCO₂ | 28 mm Hg |
| pO₂ | 71 mm Hg |
| O₂ sat | 80%（室內空氣） |
床旁胸部 X 光（Portable Chest X-Ray） 無氣胸、血胸或肋骨骨折之依據；氣管內管（ET tube）位於隆凸（carina）上方。
頭部電腦斷層（Head CT） 左側開放性凹陷性頭顱骨折，伴三腳架眶骨骨折（tripod orbital fracture）。左額區有出血性挫傷（hemorrhagic contusion）。額葉及頂葉腦溝（sulci）內有蜘蛛膜下腔積血（subarachnoid blood）。
評估（Assessment）#
- 遭受攻擊後（S/P assault）
- 頭顱骨折及腦挫傷，伴創傷性蜘蛛膜下腔出血
- 昏迷（Coma）
- 呼吸窘迫
- 電解質異常
臨床病程（Clinical Course）#
抵達急診後，建立靜脈通路，並以快速序列插管法進行口腔氣管插管（vecuronium 10 mg IV，繼以 lidocaine 100 mg IV、midazolam 2 mg IV 及 succinylcholine 100 mg IV）。病患接受 methylprednisolone 30 mg/kg 負荷劑量，再以 5.4 mg/kg/小時持續輸注 × 48 小時，以及 nimodipine 60 mg po Q 4 h。置入腦室引流管（ventriculostomy）監測 ICP，初始 ICP 讀數 28 mm Hg。病患隨即轉入神經外傷加護病房監護。在隨後 48 小時，ICP 值介於 18 至 30 mm Hg 之間。其他重要檢驗結果包括：血清鈉 128 mEq/L，血清滲透壓 280 mOsm/L，尿液滲透壓 465 mOsm/L，尿液鈉 40 mEq/L，中央靜脈壓（CVP）測量值介於 7 至 11 mm Hg。
學習目標#
完成本案例後，學生應能：
- 討論腦部復甦（cerebral resuscitation）的目標
- 解讀有助於評估腦傷嚴重程度的參數
- 討論創傷性腦傷及腦傷後顱內壓升高的治療管理
- 推薦適當療法以預防腦傷後醫療合併症
問題#
問題辨識（Problem Identification）
- 1.a. 哪些資訊（症狀、徵象、檢驗值）反映本病患腦傷的嚴重程度？
- 1.b. 本病患的格拉斯哥昏迷量表（Glasgow coma score）分數為何？
- 1.c. 本病患是否有任何因素可能使神經學檢查的評估變得複雜？
- 1.d. 本病患表現出哪些不良預後指標？
期望療效（Desired Outcome）
- 2.a. 本病患的治療目標為何？
- 2.b. 液體復甦及血流動力學監測的目標為何？
- 2.c. 神經保護（neuroprotection）的目標為何？
治療替代方案（Therapeutic Alternatives）
- 3.a. 液體復甦有哪些治療替代方案，哪一種最適合本病患？
- 3.b. 皮質固醇（corticosteroids）及 nimodipine 作為神經保護療法在創傷性腦傷中的角色為何？
- 3.c. 有哪些非藥物療法可用於預防或治療顱內壓升高？
- 3.d. 治療顱內壓升高有哪些藥物治療替代方案？
最佳計畫（Optimal Plan）
- 4.a. 制定最佳藥物治療計畫以治療病患的顱內壓升高。
- 4.b. 概述預防本病患可能發生醫療合併症的藥物治療計畫。
療效評估（Outcome Evaluation）
- 應建立哪些監測參數，以確保治療顱內壓升高及低血鈉的療效並預防毒性？
病患衛教（Patient Education）
- 若病患出院時仍在使用苯妥英（phenytoin），應給予哪些用藥衛教？
臨床要點#
嚴重腦傷病患只有三項照護標準：1）不建議使用皮質固醇以改善預後或降低顱內壓；2）在顱內壓未升高的情況下，應避免長期慢性過度換氣（PaCO₂ < 25 mm Hg）；3）不建議預防性使用抗癲癇藥物以預防晚期創傷後癲癇（> 7 天）。