本案例呈現一位 53 歲醫療複雜女性 Mary Sanchez，因難以控制的強直陣攣發作而進展至癲癇重積狀態（status epilepticus），難度等級為 Level I。病患患有嚴重智能障礙及多重共病，案例重點在於急性期藥物治療選擇及腸胃道外給藥路徑的評估。
病患呈現#
主訴#
由病患的照護員代為陳述：「Mary 今天早上一直在發作。」
現病史（HPI）#
Mary Sanchez 是一位 53 歲女性，由救護車從當地智能障礙及發展障礙（MR/DD）機構轉送至急診，隨行有一名照護員及其病歷。照護員報告，Mary 在今天早上 6:30 洗澡時發作 27 秒；上午 9:00 又發作一次，持續約 45 秒；機構護士在第二次發作後給予 lorazepam。約半小時前，Mary 再度發作兩次，醫師指示工作人員將她送往急診。Mary 通常會對自己的名字有反應，且會用眼睛追視活動，但在最後幾次發作後，工作人員無法讓她有任何反應。
過去病史（PMH）#
隨行病歷詳記其病史：重度智能障礙（profound mental retardation）、四肢癱瘓（quadriparesis）、繼發於結節性硬化症（tuberous sclerosis）及 Dandy Walker 變異型的全身強直陣攣發作（generalized tonic-clonic seizures）及神經源性吞嚥障礙（neurogenic swallowing disorder）。病史亦顯著包括反覆吸入性肺炎（recurrent aspiration pneumonia）、慢性菌尿症（chronic bacteriuria）及慢性間歇性腸阻塞（chronic intermittent ileus）。自 7 歲起即住機構。多年來身體功能逐漸惡化，目前無法坐、站或行走，日常生活完全依賴他人照護。癲癇發作自幼年即有，確切發作日期不詳，且一直難以控制。
曾使用過的抗癲癇藥物包括：苯巴比妥（phenobarbital，因無效而停用）、卡馬西平（carbamazepine，因低血鈉而停用）、丙戊酸（valproic acid，因肝酶異常而停用）及托吡酯（topiramate，因無效而停用）。目前使用苯妥英（phenytoin）、拉莫三嗪（lamotrigine）及克隆氮平（clonazepam）。所有營養及藥物均透過胃造口管（gastrostomy tube）給予，係因神經源性吞嚥障礙及後續多次吸入性肺炎而置入。
家族史（FH）#
癲癇家族史陰性；病患有三個兄弟姊妹，均健在且無重大病史。父母均已過世，無其他家族史可資參考。
社會史（SH）#
病患大部分時間居住於 MR/DD 機構。
用藥（Meds）#
- Calcium carbonate 懸浮液 1,250 mg GT 每日兩次
- Chlorpheniramine 4 mg GT 每日四次
- Clonazepam 3.5 mg GT 每日三次
- Ergocalciferol 400 IU GT 每日一次
- Lamotrigine 125 mg GT 每天早上及 100 mg GT 睡前
- Metoclopramide 10 mg GT Q 8 h
- 綜合維生素／礦物質 GT 每日一次
- Phenytoin 2½ 粒 50 mg 咀嚼錠（共 125 mg）GT Q 8 h
- Lorazepam 2 mg 頰黏膜給藥，PRN（24 小時內超過 1 次發作，或發作持續超過 1 分鐘）
過敏#
NKDA（無已知藥物過敏）
藥物副作用病史（Adverse Drug Effect History） Valproic acid（肝酶異常）；Carbamazepine（嚴重低血鈉，鈉 119 mEq/L）
系統回顧（ROS）#
無法獲取（Unobtainable）。
理學檢查#
一般外觀（Gen） 無反應女性，檢查期間發生一次 52 秒強直陣攣發作。
生命徵象（VS） BP 135/85，P 115，RR 22，T 37.8°C
皮膚（Skin） 溫暖、乾燥；甲床蒼白；胸部及背部有色素增加痣（hyperpigmented nevi）。
頭頸眼耳鼻喉（HEENT） 黏膜乾燥；牙齦增生（gingival hyperplasia）陽性；下巴、上唇及眉毛區域中度多毛症（hirsutism）。
頸部／淋巴結（Neck/Lymph Nodes） 頸部柔軟，無甲狀腺腫大或淋巴結腫大。
肺部（Lungs/Chest） 胸部擴張對稱，兩側氣管音清晰（CTA）。
心臟（CV） 規律心律（RRR），無雜音、摩擦音或奔馬律（MRG）。
腹部（Abd） 柔軟，無肝脾腫大；腸音消失（BS absent）；胃造口管原位（gastrostomy tube in situ）。
泌尿生殖／直腸（Genit/Rect） 直腸壺腹空虛，無腫塊，無糞便。
肌肉骨骼／四肢（MS/Ext） 肌肉發育不良；上肢痙攣性；四肢肘膝關節均呈屈曲位。
神經系統（Neuro） 無法喚醒；深部腱反射（DTR）4+；Babinski 反射陽性。
檢驗數據#
| 項目 | 數值 | 項目 | 數值 |
|---|---|---|---|
| Sodium | 138 mEq/L | Hgb | 11.9 g/dL |
| Potassium | 4.3 mEq/L | Hct | 35.3% |
| Chloride | 101 mEq/L | RBC | 3.61 × 10⁶/mm³ |
| CO2 | 32 mEq/L | Plt | 190 × 10³/mm³ |
| BUN | 6 mg/dL | WBC | 11.3 × 10³/mm³ |
| SCr | 0.4 mg/dL | Neutros | 92.5% |
| Glu | 74 mg/dL | Eos | 0.1% |
| Basos | 0% | ||
| Lymphs | 3.6% | ||
| Monos | 3.8% |
尿液分析（Urinalysis） 顏色黃色；外觀略混濁；葡萄糖（–）；膽紅素（–）；酮體微量；比重 1.020；血液（–）；pH 8.0；蛋白質（–）；硝酸鹽（+）；白血球酯酶—大量。顯微鏡檢：白血球 10–15/hpf；紅血球 1–2/hpf；上皮細胞—少量鱗狀上皮、移行上皮及腎小管上皮；細菌—大量；結晶—中量非晶形尿酸鹽。
尿液培養及敏感性（Urine Culture & Sensitivity）：待報（Pending）
血液培養（Blood Cultures）：待報（Pending）
苯妥英血中濃度（Phenytoin Level）：待報（Pending）
頭部電腦斷層（Head CT） 依病歷顯示基線影像：多處雙側顱內鈣化及第四腦室擴大（dilated 4th ventricle）。
評估（Assessment）#
53 歲醫療複雜女性，具難以控制強直陣攣發作病史，目前處於癲癇重積狀態（status epilepticus）。
學習目標#
完成本案例後，學生應能：
- 定義癲癇重積狀態及其促發原因
- 指明急診（ED）對癲癇重積狀態病患應採取的處置措施
- 推薦適當的癲癇重積狀態藥物治療方案
- 為癲癇重積狀態病患制定適當的藥物照護計畫
問題#
問題辨識（Problem Identification）
- 1.a. 本病患有哪些藥物治療問題？
- 1.b. 病患初抵急診時應採取哪些步驟？
期望療效（Desired Outcome）
- 本案例的藥物治療目標為何？
治療替代方案（Therapeutic Alternatives）
- 有哪些藥物治療選項可用於治療癲癇重積狀態？
最佳計畫（Optimal Plan）
- 治療本病患癲癇重積狀態的最佳藥物治療計畫為何？
療效評估（Outcome Evaluation）
- 哪些臨床及實驗室參數對於評估療效、達到最佳結果是必要的？
病患衛教（Patient Education）
- 哪些病患特異性因素可能干擾苯妥英血中濃度，照護者可以做哪些事情來降低其影響？
臨床要點#
正在接受抗癲癇藥物治療的癲癇病患發生癲癇重積狀態時，若能重新開始先前停用的藥物，往往可使發作緩解。