本案例呈現一位 36 歲女性 Peggy Livingston 因複雜局部發作（complex partial seizures）控制不良而轉介至神經科，難度等級為 Level I。案例涵蓋抗癲癇藥物問題辨識、療效目標設定及女性癲癇患者特殊需求的管理。
病患呈現#
主訴#
「我的家庭醫師告訴我，我應該去看神經科醫師評估我的癲癇。」
現病史（HPI）#
Peggy Livingston 是一位 36 歲女性，由基層照護醫師（PCP）轉介至神經科診所，評估其癲癇發作及抗癲癇藥物治療。她目前的發作頻率相當高，最後一次發作在 10 天前，導致她從地下室樓梯跌落。發作始於幼年時期，無人找到原因；她記得在小學時期即已發作，且在整個求學過程中常感到意識混亂。初期曾短暫使用苯巴比妥（phenobarbital），其後大部分時間均使用苯妥英（phenytoin）。發作控制欠佳，無任何延長無發作期。多年來從未就診神經科（甚或從未就診），亦無神經影像學檢查記錄及先前腦電圖（EEG）結果。
訪談病患及其結婚 2.5 年的丈夫後，得知大多數發作表現為「昏厥」及時間失憶。偶爾會有「大發作」（全身強直陣攣發作）。過度疲勞或壓力增大時更易發作。無嚴重頭部外傷伴失去意識或其他重要癲癇危險因子。病患表示曾在較高劑量苯妥英時「感覺非常不舒服，幾乎像喝醉了」。她自述用藥順從性良好，但曾不只一次藥物用完斷藥。因有發作，不能開車，需要依賴他人接送。
回顧過去兩個月的癲癇日誌（圖 59-1）顯示，她每月約發生 8 次「小發作」（複雜局部發作，無繼發性全身化）及每月 1 次「大發作」（繼發性全身強直陣攣發作）。訪談細節及癲癇生活品質量表（Quality of Life in Epilepsy Inventory, QOLIE-89）的整體評分顯示發作對其生活品質有顯著衝擊，尤其是能量／疲勞、疼痛及社會支持等分項與其他癲癇患者相比分數特別低。當詢問是否有其他想討論的議題時，Livingston 女士及其丈夫表示希望在近期內開始組建家庭。
Figure 59-1：癲癇發作日曆（S 小發作、B 大發作、? 疑似發作）
過去病史（PMH）#
除上述描述外，無其他貢獻性病史。
家族史（FH）#
父母均已過世；一位弟弟健在且健康；無癲癇、癌症或心血管疾病家族史。
社會史（SH）#
已婚；在當地餐廳工作；否認吸菸及飲酒；高中畢業，成績 C；無子女。
用藥（Meds）#
- Phenytoin（Dilantin）300 mg po 睡前服用
過敏#
NKDA（無已知藥物過敏）
系統回顧（ROS）#
常感疲倦，無平衡問題或複視。
理學檢查#
一般外觀（Gen） 愉快的女性，初診時略顯焦慮。
生命徵象（VS） BP 132/87，P 72，RR 18，T 36.2°C；體重 66.8 kg，身高 5'1''
皮膚（Skin） 膚色、水分及溫度正常。
頭頸眼耳鼻喉（HEENT） 輕度多毛症（hirsutism）；牙齦增生（gingival hyperplasia）陽性。
頸部／淋巴結（Neck/Lymph Nodes） 無頸靜脈怒張（JVD）；無淋巴結腫大。
肺部（Lungs/Thorax） 兩側氣管音清晰（CTA）。
乳房（Breasts） 暫未評估（Deferred）。
心臟（CV） S1、S2 正常，規律心律（RRR），正常竇性心律（NSR），四肢脈搏正常。
腹部（Abd） 無壓痛、無腹脹（NTND）；腸音存在（BS+）；無肝脾腫大（HSM）。
泌尿生殖／直腸（Genit/Rect） 暫未評估（Deferred）。
肌肉骨骼／四肢（MS/Ext） 右手掌有明顯燒傷，發生於約一週前，當病患在爐上煎蛋時癲癇發作，手直接碰觸到熱鍋。
神經系統（Neuro） 腦神經 II–XII 完整；可見輕度側向凝視眼震（lateral gaze nystagmus）。運動：左側肌力 4/5，右側 5/5。深部腱反射（DTR）：右上肢 2+，左上肢 1+，右下肢 0，左下肢 0。感覺：輕觸覺及針刺覺正常。站姿穩定（Station）：正常。
腦電圖（EEG）#
雙側顳葉慢波異常，左顳葉更為顯著，表現為多形性及癲癇樣放電，與癲癇病史相符。
檢驗數據#
| 項目 | 數值 | 項目 | 數值 |
|---|---|---|---|
| Na | 137 mEq/L | Hgb | 14.5 g/dL |
| K | 4.1 mEq/L | Hct | 41.7% |
| Cl | 100 mEq/L | RBC | 4.71 × 10⁶/mm³ |
| CO2 | 29 mEq/L | MCV | 88.6 μm³ |
| BUN | 9 mg/dL | MCHC | 34.7 g/dL |
| SCr | 0.6 mg/dL | Plt | 212 × 10³/mm³ |
| Glu | 107 mg/dL | WBC | 5.4 × 10³/mm³ |
| AST | 31 IU/L | Alk phos | 187 IU/L |
| ALT | 22 IU/L | GGT | 45 IU/L |
| Ca | 7.3 mg/dL | Alb | 3.9 g/dL |
評估（Assessment）#
複雜局部發作未獲控制，偶發繼發性全身化。
學習目標#
完成本案例後，學生應能：
- 確認複雜局部發作病患需蒐集的必要資料
- 辨識已上市及新型抗癲癇藥物的潛在藥物相關問題
- 列出複雜局部發作病患期望達成的治療目標
- 依據病患特性，為局部發作選擇適當的藥物治療，並制定合適的照護計畫
問題#
問題辨識（Problem Identification）
- 1.a. 列出本病患的藥物治療問題清單。
- 1.b. 哪些資訊（症狀、徵象、檢驗值）顯示複雜局部發作的存在或嚴重程度？
期望療效（Desired Outcome）
- 本案例的藥物治療目標為何？
治療替代方案（Therapeutic Alternatives）
- 3.a. 哪些非藥物療法對本病患可能有用？
- 3.b. 治療本病患複雜局部發作有哪些可行的藥物治療替代方案？
最佳計畫（Optimal Plan）
- 哪種藥物、劑型、劑量、給藥時程及治療期間最適合本病患？
療效評估（Outcome Evaluation）
- 哪些臨床及實驗室參數對於評估療效、達到期望治療目標，以及偵測或預防副作用是必要的？
病患衛教（Patient Education）
- 應向病患提供哪些資訊，以提升服藥順從性、確保治療成功並減少副作用？
臨床病程（Clinical Course）
醫療團隊、病患及其丈夫共同決定，在現有藥物方案中加入一種新型抗癲癇藥物，並安排 6 週後回診。已給予書面及口頭衛教說明，病患及其丈夫均表示理解。下次回診時，病患報告對新加入的抗癲癇藥物有初步反應（發作次數減少），但仍有一些「小發作」及每月一次「大發作」。無近期實驗室數據，神經學檢查不變。病患及其丈夫希望進一步討論開始組建家庭的計畫。
追蹤問題（Follow-Up Question）
- 子宮內暴露於抗癲癇藥物的兒童，在認知與行為方面的長期影響為何？
臨床要點#
癲癇對男性與女性的影響機率相同，但女性癲癇患者有許多特殊健康議題，包括月經週期對發作活動的影響、避孕藥與抗癲癇藥物的交互作用、抗癲癇藥物的致畸性，以及停經後女性荷爾蒙替代療法對癲癇的影響。