本案例呈現一位 24 歲女性 Cathy Olson 的多發性硬化症（multiple sclerosis, MS）急性惡化，難度等級為 Level I。案例涵蓋疾病診斷依據、急性期治療選擇，以及長期疾病修飾療法的規劃與衛教。

病患呈現#

主訴#

「我的左腳和左手臂麻木，而且走路有困難。」

現病史（HPI）#

Cathy Olson 是一位 24 歲女性，在 10 個月前健康狀況良好，其後發展出右側臉部進行性感覺喪失、右耳聽覺扭曲及劇烈眩暈。症狀在 10 天內加劇，並因此住院治療。腦部磁振造影（MRI）顯示右側橋腦（pons）有一增強病灶，合計共七個病灶，其中三個位於腦室旁（periventricular）。腦脊髓液（CSF）評估顯示 IgG 指數上升及寡克隆帶（oligoclonal bands）陽性。住院期間，病患選擇開始使用 glatiramer acetate 20 mg SC 每日一次。今日來診，主述左側感覺喪失進行性惡化，造成左側足垂（footdrop）、左臂無力及步行困難，症狀約在 10 天前開始，當時她正值輕度上呼吸道感染且工作壓力加重。

過去病史（PMH）#

• 自青春期起反覆發作偏頭痛，雖已接受 acetaminophen、aspirin 及 caffeine（Excedrin）和 sumatriptan 治療，仍難以控制
• 輕度反覆憂鬱發作，未曾接受藥物治療

家族史（FH）#

病患為挪威裔，出生於亞利桑那州，12 歲時移居俄亥俄州。無兄弟姊妹，父母健在且健康。無神經系統疾病家族史。

社會史（SH）#

已婚，職業為會計師。戒菸 3 年，戒前吸菸量為每日一包（1 ppd）。飲酒限於偶爾於週末飲用一杯葡萄酒或啤酒。

用藥（Meds）#

• Acetaminophen、aspirin 及 caffeine（Excedrin）2 粒 po PRN 頭痛
• Sumatriptan 50 mg po PRN 偏頭痛
• Glatiramer acetate（Copaxone）20 mg SC 每日一次

過敏#

NKDA（無已知藥物過敏）

系統回顧（ROS）#

除感覺疲倦與精力不振外，無其他特殊主訴。曾有尿失禁病史及在高溫環境下主觀感覺肢體無力。無先前視覺障礙（如疼痛、視力模糊或複視）或運動障礙病史。

理學檢查#

一般外觀（Gen） 白人女性，外表略顯焦慮，其餘無急性病容（NAD）。

生命徵象（VS） BP 120/72，P 88 且規律，RR 20，T 36.6°C；體重 55 kg，身高 5'5''

皮膚（Skin） 皮膚彈性正常；無明顯病灶、腫瘤或痣。

頭頸眼耳鼻喉（HEENT） 頭顱正常，無外傷；鼓膜清晰。

頸部／淋巴結（Neck/Lymph Nodes） 頸部柔軟，無淋巴結腫大或甲狀腺腫大。

心臟（CV） 規律心律（RRR）；S1、S2 正常；無雜音、摩擦音或奔馬律（MRG）。

肺部（Lungs） 聽診及叩診均清晰。

腹部（Abd） 無壓痛、無腹脹（NTND）。

泌尿生殖／直腸（Genit/Rect） 暫未評估（Deferred）。

肌肉骨骼／四肢（MS/Ext） 關節活動度（ROM）正常；四肢脈搏 2+。

神經系統（Neuro） 病患清醒、定向感正常、可配合。

腦神經（CNs II–XII）：右耳主觀聽覺扭曲及耳鳴，但聽力敏銳度完整；瞳孔等大等圓且對光反射正常（PERRLA）；視力雙眼 20/20；眼底檢查正常；眼球活動完整；輕度眼球震顫（nystagmus）。

運動系統：右上下肢肌力 5/5，左上下肢肌力 4/5；深部腱反射（DTR）全身均亢進（hyperactive）；感覺檢查顯示左側輕觸覺及針刺覺的主觀強度中度減退，最嚴重缺損位於左腳。協調測試正常，但串聯步行（tandem walking）及一般步態有輕度不穩；Romberg 氏試驗陽性。

檢驗數據#

腦部 MRI 多處腦室旁白質信號增強區（斑塊，plaque）；另見圖 58-1。

評估（Assessment）#

依據臨床表現、CSF 結果及腦部 MRI，符合多發性硬化症之診斷，目前為急性惡化期，表現為左側感覺喪失、足垂及步行困難。

學習目標#

完成本案例後，學生應能：

• 描述多發性硬化症（MS）的症狀與徵象，及其如何模擬其他神經系統疾病
• 設計 MS 急性惡化期的藥物治療方案
• 確認哪些病患適合接受疾病修飾療法，並為個別病患推薦最適當的藥物選擇
• 為疾病惡化的 MS 病患制定藥物治療計畫
• 教育病患正確的劑量、自我注射方式、副作用及保存方法，針對 interferon β-1a（Avonex、Rebif）、interferon β-1b（Betaseron）、glatiramer acetate（Copaxone）、mitoxantrone 及 natalizumab

問題#

問題辨識（Problem Identification）

• 1.a. 哪些臨床資訊（病患人口學特徵、症狀、徵象、檢驗值）支持本病患多發性硬化症的診斷？
• 1.b. 哪些額外資訊（實驗室檢查、診斷程序）對評估本病患可能有所幫助？

期望療效（Desired Outcome）

• 2. 本病患的治療目標為何？

治療替代方案（Therapeutic Alternatives）

• 3.a. 有哪些藥物治療選項可用於治療本病患的急性惡化，您會推薦哪一種？
• 3.b. 本病患可能需要哪些輔助治療？
• 3.c. 第一線及輔助治療可能出現哪些副作用？

臨床病程（Clinical Course）

病患接受建議方案治療後症狀逐漸緩解。初次就診兩年後再度回診，主訴步行困難加重及視力模糊。上肢肌力完整，下肢肌力明顯減退，尤以左側為著。下肢 DTR 亢進，肌張力輕度痙攣。病患步態緩慢，但可無輔助獨立行走。情緒低落，檢查過程中情緒激動落淚，擔憂疾病進展。

• 3.d. 有哪些治療選項可以修飾本病患的疾病進程？

最佳計畫（Optimal Plan）

• 4. 設計一個最佳的藥物治療計畫，以降低本病患 MS 惡化的頻率。

療效評估（Outcome Evaluation）

• 5. 哪些臨床及實驗室參數對於評估療效與毒性是必要的？

病患衛教（Patient Education）

• 6. 您會向本病患提供哪些關於長期 MS 治療的資訊？

臨床要點#

許多病患接受干擾素（interferon）治療後感受不佳，並可能出現令人不適的副作用。重要的是應強調 ABC-R 藥物（Avonex、Betaseron、Copaxone、Rebif）並不會改善疾病目前的症狀，而是能減少發作次數及長期失能的進展。充分告知潛在療效與預期副作用，是確保病患持續用藥的關鍵。