本案例呈現一位 43 歲非裔美國男性，因持續嘔吐及利尿劑使用引發代謝性鹼中毒（metabolic alkalosis），合併急性腎功能惡化（acute-on-chronic kidney disease），屬 Level I 難度。
病患呈現#
主訴#
「我一直在吐，停不下來。」
現病史（HPI）#
Henry Greene 為 43 歲非裔美國男性，因過去 24 小時持續嘔吐、疲倦、全身虛弱及肌肉酸痛（myalgias）前往急診就診。今晨並報告有 102°F（38.9°C）的發燒。
過去病史（PMH）#
- 高血壓（HTN）× 20 年
- 高血脂症（Hyperlipidemia）
- 慢性腎臟病（CKD，1 年前 SCr 2.2 mg/dL）；從未接受過透析治療
家族史（FH）#
父親健在，有 HTN、冠狀動脈疾病（CAD）及 MI 病史。母親已過世 3 年，有乳癌及 Type 1 DM 病史。兄弟健在，有 HTN。
社會史（SH）#
報告「社交性」飲酒，進一步詢問後透露週末每天喝四至六罐啤酒。無吸菸或非法藥物使用史。電腦軟體工程師，與妻子及兩個孩子同住。近一年未看醫生。
系統回顧（ROS）#
病患否認近期體重增加或減輕，但報告過去 24 小時有發燒、畏寒、喉嚨痛、咳嗽、噁心嘔吐（N/V）、鼻塞及嚴重頭痛。也報告不尋常的疲倦及虛弱感。無胸痛、心悸或盜汗。否認腹瀉、便秘或排便習慣及大便顏色改變。過去 24 小時尿量減少（因為自報告上次服藥或進食後就沒喝任何東西）。報告口渴感增加。
用藥（Meds）#
- Furosemide 40 mg po daily
- Lisinopril 20 mg po daily
- Calcium carbonate 500 mg po TID 隨餐服用
- Atorvastatin 20 mg po daily
過敏#
PCN（青黴素）—蕁麻疹（過去曾使用 cephalexin 無過敏反應）
理學檢查#
一般（Gen） 病患看起來有病，觸摸感覺溫熱。
生命徵象（VS） BP 155/89，HR 82，RR 19，T 39.8°C；體重 80 kg，身高 5'9’’；O₂ 飽和度 97%（室內空氣）
皮膚（Skin） 柔軟、完整、溫暖、乾燥。
頭眼耳鼻喉（HEENT） EOMI；PERRLA；鞏膜無黃染；眼底檢查顯示動靜脈交叉壓迫（AV nicking）；無竇部壓痛；口腔黏膜乾燥；無口腔病灶；有鼻塞。
頸部／淋巴結（Neck/Lymph Nodes） 無頸靜脈怒張或雜音；無淋巴結腫大或甲狀腺腫大。
胸部（Chest） 肺部雙側聽診清晰（CTA bilaterally）。
心臟（CV） RRR；S1、S2 正常；無 S3 或 S4；無心雜音、摩擦音或奔馬音。
腹部（Abd） 軟，無壓痛及腹脹；腸音（+）。
四肢（Ext） 遠端脈搏雙側 2+；股動脈脈搏雙側 2+。
泌尿生殖（GU） 無顯著發現。
神經（Neuro） A & O × 3。上肢肌力 3/5，下肢肌力 3/5。顱神經 II–XII 完整。Babinski 雙側陰性。
檢驗數據#
| 項目 | 數值 | 項目 | 數值 |
|---|---|---|---|
| Na | 150 mEq/L | AST | 38 IU/L |
| K | 3.0 mEq/L | ALT | 33 IU/L |
| Cl | 89 mEq/L | Alk phos | 109 IU/L |
| CO₂ | 38 mEq/L | T. bili | 0.4 mg/dL |
| BUN | 99 mg/dL | PT | 12.1 sec |
| SCr | 4.2 mg/dL | PTT | 21.9 sec |
| Glu | 113 mg/dL | ||
| Hgb | 11.9 g/dL | ||
| Hct | 37.1% | ||
| Plt | 361 × 10³/mm³ | ||
| WBC | 11 × 10³/mm³ | ||
| Mg | 2.5 mEq/L | ||
| Phos | 4.5 mg/dL |
動脈血氣（ABG） pH 7.51；pCO₂ 48 mm Hg；pO₂ 85 mm Hg（室內空氣）
尿液分析（UA） 尿鈉 13 mEq/L；鉀 10 mEq/L；氯 9 mEq/L
胸部 X 光 無顯著發現（Unremarkable）。
心電圖（ECG） 正常。
評估（Assessment）#
收住院，診斷為類流感症狀（flu-like symptoms）、急性腎功能惡化於慢性腎臟病之上（acute-on-chronic kidney disease）、電解質異常及代謝性鹼中毒。
學習目標#
完成本案例後，學習者應能夠：
- 認識代謝性鹼中毒的症狀與徵象。
- 描述促使代謝性疾病發展的病患特定因素。
- 建議治療代謝性鹼中毒的適當治療替代方案。
- 制定針對個別病患的代謝性鹼中毒治療及監測藥物治療計畫。
問題#
問題辨識（Problem Identification）
- 1.a. 辨識此病患存在的酸鹼失衡類型。說明病患的動脈血氣結果及病史如何支持您的回應。
- 1.b. 列出此病患的藥物治療問題清單。
- 1.c. 描述與代謝性鹼中毒一致的臨床發現，以及與此酸鹼異常不一致的發現。
- 1.d. 說明嚴重嘔吐如何導致代謝性鹼中毒。
- 1.e. 說明 furosemide 等利尿劑如何導致代謝性鹼中毒。
期望療效（Desired Outcome）
- 此病患的期望治療結果為何？
治療替代方案（Therapeutic Alternatives）
- 治療此病患代謝性鹼中毒時，應考慮哪些藥物及非藥物替代方案？
最佳計畫（Optimal Plan）
- 4.a. 對此病患最佳的藥物、劑型、劑量、時程及療程為何？
- 4.b. 對病患目前藥物方案還需要哪些其他調整？請包含您的理由。
療效評估（Outcome Evaluation）
- 5.a. 評估治療是否達到期望結果及預防不良反應，需要哪些臨床與實驗室參數？
病患衛教（Patient Education）
- 應提供病患哪些關於使用 lisinopril 及患者可能需要的其他降壓藥物的資訊？
臨床病程（Clinical Course）#
病患開始接受靜脈輸液治療代謝性鹼中毒。入院後最初 2 小時尿量從 15 mL/h 改善至 50 mL/h。前 24 小時液體總攝入量 3.3 L，尿量 1.2 L。治療開始 24 小時後的實驗室值：
| 項目 | 數值 | 項目 | 數值 |
|---|---|---|---|
| Na | 142 mEq/L | BUN | 40 mg/dL |
| K | 3.6 mEq/L | SCr | 3.6 mg/dL |
| Cl | 99 mEq/L | Mg | 2.3 mEq/L |
| CO₂ | 31 mEq/L |
動脈血氣（ABG，24 小時後） pH 7.46；pCO₂ 43 mm Hg；pO₂ 92 mm Hg
後續追蹤問題（Follow-Up Question）
- 5.b. 您對病患用於治療代謝性鹼中毒的靜脈輸液治療反應評估如何？是否需要修改治療方案？
臨床要點#
辨識代謝性鹼中毒的原因並加以矯正非常重要。然而，矯正潛在原因並不總能逆轉鹼中毒，可能還需要額外的治療。