本案例呈現一位 67 歲女性因慢性腎臟病（chronic kidney disease, CKD）引發慢性代謝性酸中毒（chronic metabolic acidosis），需全面評估並制定個別化治療計畫，屬 Level II 難度。
病患呈現#
主訴#
「我一直覺得很虛弱。」
現病史（HPI）#
Sue Rider 為 67 歲女性，因高血壓導致的腎功能逐漸惡化，因疲倦、呼吸困難（dyspnea）、嗜睡（somnolence）及倦怠（lethargy）至腎臟科門診就診。她進一步表示過去幾個月食慾下降，偶有噁心但無嘔吐。她表示「感覺好的時候」常未按時服用降壓藥物（frequent nonadherence）。也表示無腹瀉病史。
過去病史（PMH）#
- 高血壓（HTN）
- 因高血壓導致的腎功能逐漸衰退（Declining renal function due to HTN）
- 季節性過敏性鼻炎（Seasonal allergic rhinitis）
家族史（FH）#
母親那側家族有冠狀動脈疾病（CAD）病史。
社會史（SH）#
退休學校教師，與結婚 38 年的丈夫同住，有三個已成年子女。否認飲酒。無菸草使用或休閒藥物使用史。
系統回顧（ROS）#
與 HPI 相同。
用藥（Meds）#
- Amlodipine 5 mg po daily
- Lisinopril 20 mg po daily
- Metolazone 2.5 mg po daily，間歇性使用（用於下肢水腫，過去幾個月未服用）
過敏#
NKDA（無已知藥物過敏）
理學檢查#
一般（Gen） 愉快的非裔美國女性，無明顯不適（NAD）。
生命徵象（VS） BP 145/85，P 78，RR 22，T 37.2°C；體重 75 kg，身高 5'4''
頭眼耳鼻喉（HEENT） 眼底檢查無出血或滲出物。
頸部／淋巴結（Neck/Lymph Nodes） 頸靜脈壓（JVP）5 cm；頸動脈脈搏雙側 2+；無甲狀腺腫大或淋巴結腫大。
肺部（Lungs） 雙側聽診清晰（CTA and P）。
心臟（CV） 心尖衝動（PMI）不可觸及；規律心律；S1 和 S2 正常；無心雜音。
腹部（Abd） 肥胖，軟，無壓痛；腸音正常；無器官腫大。
四肢（MS/Ext） 輕度胸骨及股四頭肌壓痛。
神經（Neuro） 無局灶性顱神經缺損；四肢肌力 5/5。深腱反射：橈骨肌 1+、二頭肌 2+、股四頭肌 2+、踝反射 1+；足拇趾反射雙側向下（toes downgoing bilaterally）。
檢驗數據#
| 項目 | 數值 | 項目 | 數值 |
|---|---|---|---|
| Na | 132 mEq/L | Hgb | 12.2 g/dL |
| K | 4.4 mEq/L | Hct | 37% |
| Cl | 98 mEq/L | Plt | 225 × 10³/mm³ |
| CO₂ | 16 mEq/L | WBC | 7.6 × 10³/mm³ |
| BUN | 37 mg/dL | Ca | 7.4 mg/dL |
| SCr | 2.9 mg/dL | Mg | 2.2 mg/dL |
| Glu | 89 mg/dL | Phos | 4.3 mg/dL |
| AST | 13 IU/L | Alb | 3.6 g/dL |
| ALT | 7 IU/L | ||
| Alk phos | 113 IU/L | ||
| GGT | 14 IU/L | ||
| T. bili | 0.4 mg/dL |
動脈血氣（ABG，室內空氣） pH 7.28；pCO₂ 34 mm Hg；pO₂ 106 mm Hg；碳酸氫鹽 15.5 mEq/L
尿液分析（UA） SG 1.025；pH 5.0
腹部 X 光（KUB） 無腎鈣化症（no nephrocalcinosis）。
評估（Assessment）#
- 酸中毒（Acidosis）
- 慢性腎臟病（Chronic kidney disease）
- 高血壓（Hypertension）
- 低鈉血症（Hyponatremia）
- 低鈣血症（Hypocalcemia）
學習目標#
完成本案例後，學習者應能夠：
- 認識代謝性酸中毒的臨床與實驗室表現。
- 區別代謝性酸中毒的不同原因。
- 制定針對個別病患的慢性代謝性酸中毒藥物治療計畫。
- 為慢性代謝性酸中毒患者提供藥物衛教。
問題#
問題辨識（Problem Identification）
- 1.a. 辨識此病患呈現的酸中毒類型（代謝性與呼吸性之比較），計算陰離子間隙（anion gap），並辨識潛在原因。
- 1.b. 此病患有哪些未治療或治療不足的醫療狀況？
- 1.c. 從病患症狀、理學檢查及實驗室分析中取得的哪些資訊顯示慢性腎臟病（CKD）引起的慢性代謝性酸中毒的存在？
- 1.d. CKD 患者發生代謝性酸中毒的建議機制為何？
- 1.e. CKD 患者長期酸中毒的相關併發症為何？
期望療效（Desired Outcome）
- 此病患的藥物治療目標為何？
治療替代方案（Therapeutic Alternatives）
- 有哪些治療替代方案可用於達成期望的治療結果？
最佳計畫（Optimal Plan）
- 設計此病患代謝性酸中毒及其併發症管理的藥物治療計畫。
療效評估（Outcome Evaluation）
- 概述評估病患對您建議的藥物治療方案反應的臨床與實驗室監測計畫。
病患衛教（Patient Education）
- 應如何衛教病患關於治療慢性代謝性酸中毒的藥物治療？
臨床病程（Clinical Course）#
在病患 3 個月的門診就診時，發現 2+ 踝部水腫。在病患訪談中，她表示藥物遵從性已改善。實驗室值如下：
| 項目 | 數值 | 項目 | 數值 |
|---|---|---|---|
| Na | 135 mEq/L | Ca | 8.6 mg/dL |
| K | 3.9 mEq/L | Mg | 1.9 mg/dL |
| Cl | 101 mEq/L | Phos | 5.0 mg/dL |
| CO₂ | 22 mEq/L | Alb | 3.0 g/dL |
| BUN | 36 mg/dL | ||
| SCr | 3.0 mg/dL | ||
| Glu | 99 mg/dL |
後續追蹤案例問題（Follow-Up Case Questions）
- 若開始使用 sevelamer 以預防飲食磷吸收，病患的緩衝療法需求可能如何改變？
- 應監測哪些臨床與實驗室參數以評估病患 ACE 抑制劑劑量的充分性，以延緩 CKD 的進展？
臨床要點#
CKD 相關的代謝性酸中毒與低於正常但通常穩定的血漿碳酸氫鹽濃度相關。與許多其他高陰離子間隙代謝性酸中毒不同，除非病患的腎功能惡化，否則它通常不會逐漸加重。