本案例呈現一位 56 歲男性酒精性肝硬化（alcoholic cirrhosis）患者，出現肝性腦病變（hepatic encephalopathy）合併脫水、低鉀血症（hypokalemia）及低鎂血症（hypomagnesemia），屬 Level III 難度。
病患呈現#
主訴#
「爸爸這 2 天變得更混亂、更嗜睡了。」（由其兒子陳述）
現病史（HPI）#
Michael Wentz 為 56 歲男性，有酒精性肝硬化病史，由其兒子敘述，以 2 天來逐漸加重的嗜睡及混亂前往急診就診。2 天前，其兒子注意到 Mr. Wentz 白天異常嗜睡，昨日抱怨感到虛弱及疲倦。今晨，病患堅持說他必須去參加一個俱樂部集會，因為正在進行選舉——而他的兒子表示，病患已有 3 年沒有參加俱樂部集會。
過去病史（PMH，由兒子及舊病歷取得）#
- 酒精性肝硬化（Alcoholic cirrhosis）
- 肝性腦病變（Encephalopathy）
- 腹水（Ascites）
- 輕度門脈高壓性胃病（Mild portal hypertensive gastropathy）
- 第 1 級食道靜脈曲張（Grade 1 esophageal varices）
- 貧血（Anemia）
- 憂鬱症（Depression）
- 癲癇（Seizure disorder，最後一次癲癇約 8 個月前）
家族史（FH）#
母親健在，父親已故（由兒子所述）；無其他資訊。
社會史（SH）#
與兒子同住。廣泛飲酒史：每天喝多達兩箱啤酒；已戒酒 1 年。
系統回顧（ROS）#
病患無法回答問題，但主訴腹痛。其兒子表示父親 3 天未排便，未注意到父親有發燒。
用藥（Meds）#
- Spironolactone 100 mg po daily
- ASA 81 mg po daily
- Lactulose 30 mL po BID
- Epoetin alfa 40,000 units SC once weekly
- Fluoxetine 40 mg po daily
- Oxcarbazepine 300 mg po BID
- Ferrous sulfate 325 mg po BID
- Furosemide 80 mg po BID
- Ursodiol 300 mg po TID
- Folic acid 1 mg po daily
- Risperidone 4 mg po at bedtime
- Benztropine 0.5 mg po BID
過敏#
NKDA（無已知藥物過敏）
理學檢查#
一般（Gen） 外觀比實際年齡老；惡病質（cachectic）；僅對自身有定向感；混亂且不合作；表示現在是 2002 年而且他在 Al’s Bar。檢查過程中試圖回應問題及遵循指令，但無法保持清醒。
生命徵象（VS） P 98，RR 16，BP 122/77，T 35.8°C
皮膚（Skin） 皮膚溫暖，無黃疸，乾燥，有帳篷徵象，無蜘蛛狀血管瘤。
頭眼耳鼻喉（HEENT） PERRLA；無鞏膜黃染；結膜蒼白；口腔黏膜乾燥；舌居中；無肌束顫動（fasciculation）。
頸部／淋巴結（Neck/Lymph Nodes） 柔軟；無淋巴結腫大；甲狀腺光滑且無腫大；頭部抬高 30 度時頸靜脈怒張至下頜角。
肺部（Lungs） 雙側聽診清晰（CTA bilaterally）。
心臟（CV） 規則心律，S1 和 S2 正常；無心雜音、摩擦音或奔馬音。
腹部（Abd） 大量腹水（massive ascites）；軟，右上腹深壓痛；（+）液波震顫及移動性濁音；無反彈痛或防衛反射；肝臟堅硬，在右肋緣下 2 cm 可觸及；脾臟可觸及；四個象限腸音存在。
生殖／直腸（Genit/Rect） 大便潛血陰性（heme-negative stool）。
四肢（Ext） 上下肢指甲床蒼白及手指杵狀（clubbing）；下肢輕度雙側水腫；上肢可見（+）掌紅斑。雙側脈搏可觸及。
背部（Back） 無肋脊角（CVA）壓痛。
神經（Neuro） 混亂且無法配合檢查。深腱反射 2+（全身）。蹠反射向下（Plantars downgoing）。無法進行撲翼（asterixis）測試。無法抬起雙腿，無法長時間舉起雙臂。
檢驗數據#
| 項目 | 數值 | 項目 | 數值 |
|---|---|---|---|
| Na | 140 mEq/L | Hgb | 9.2 g/dL |
| K | 2.9 mEq/L | Hct | 27.1% |
| Cl | 108 mEq/L | WBC | 4.5 × 10³/mm³ |
| CO₂ | 25 mEq/L | PMN | 76% |
| BUN | 40 mg/dL | Bands | 4% |
| SCr | 1.4 mg/dL | Lymph | 5% |
| Glu | 100 mg/dL | Plt | 69 × 10³/mm³ |
| Ca | 7.9 mg/dL | AST | 38 IU/L |
| Mg | 1.0 mEq/L | ALT | 47 IU/L |
| Phos | 3.1 mEq/L | T. bili | 3.2 mg/dL |
| Alk Phos | 144 IU/L | ||
| GGT | 117 IU/L | ||
| Alb | 1.8 g/dL | ||
| INR | 2.0 | ||
| aPTT | 47 sec | ||
| NH₃ | 226 μmol/L |
腹部超音波 肝硬化肝臟，大量腹水；無肝內及肝外膽管擴張；脾臟腫大，18.6 cm；胰臟正常。
診斷性腹腔穿刺（Diagnostic Paracentesis） 混濁，20 WBC，2,728 RBC，34% PMN，12% Lymph，52% Mono。
胸部 X 光 無異常發現。
培養（Cultures） 血液培養 × 2 已抽取。
評估（Assessment）#
收住院。
- 肝性腦病變（Hepatic encephalopathy）
- 脫水（Dehydration）
- 電解質異常（Electrolyte abnormalities）
- 急性腎功能不全—輕度（Acute renal insufficiency—mild）
- 門脈高壓及腹水（Portal hypertension and ascites）
- 貧血／血小板減少症（Anemia/thrombocytopenia）
- 凝血功能障礙（Coagulopathy）
- 憂鬱症（Depression）
- 癲癇（Seizure disorder）
學習目標#
完成本案例後，學習者應能夠：
- 依據病患案例病史辨識電解質異常的潛在原因。
- 針對個別病患選擇適當的給藥途徑及電解質補充治療劑量。
- 監測接受電解質補充治療患者的療效與毒性。
問題#
問題辨識（Problem Identification）
- 1.a. 列出病患的藥物治療問題清單。
- 1.b. 哪些資訊（症狀、徵象、實驗室數值）顯示電解質異常的存在及嚴重程度？
- 1.c. 此病患電解質異常的潛在原因為何？
- 1.d. 需要哪些額外資訊才能充分評估此病患的電解質異常？
期望療效（Desired Outcome）
- 此病患的藥物治療目標為何？
治療替代方案（Therapeutic Alternatives）
- 有哪些可行的藥物治療替代方案用於治療脫水、低鉀血症及低鎂血症？
最佳計畫（Optimal Plan）
- 依據上述的治療替代方案，最適合的療法為何？
療效評估（Outcome Evaluation）
- 評估期望療效及預防不良反應，需要哪些臨床與實驗室參數？
後續追蹤問題（Follow-Up Questions）
- 有哪些醫療選項可用於治療此病患的肝性腦病變？
- 應對病患的藥物方案進行哪些調整以預防未來電解質失衡？
- 應對病患其他病況的治療進行哪些調整？
- 此病患應接受哪些疫苗？
臨床要點#
低鉀血症與低鎂血症常同時存在。在對鉀補充反應不佳的病患中，應評估鎂的濃度，且必須先矯正鎂缺乏，才能適當地補充鉀。