Hypercalcemia of Malignancy

本案例呈現一位 42 歲女性乳癌（breast cancer）復發合併骨轉移引發腫瘤性高鈣血症（hypercalcemia of malignancy），屬 Level I 難度。

病患呈現#

主訴#

「我覺得很迷糊，我想我快要吐了。」

現病史（HPI）#

Sandra Bentley 為 42 歲女性，今日至腫瘤科門診就診，主訴 2 天來出現混亂、嗜睡（somnolence）、倦怠（lethargy）、噁心及便秘。她表示過去 2 天感覺不像自己。丈夫表示自昨日起，妻子變得非常「迷糊」，有時不確定自己身在何處，難以辨認家人及朋友。丈夫報告其妻子儘管使用了軟便劑及灌腸，但最後一次排便已是 5 天前。

過去病史（PMH）#

3 年前診斷為第 II 期左乳乳癌（Stage II breast cancer），ER+/PR–，HER2-neu–。接受左乳腫瘤切除術（lumpectomy）及腋下淋巴結廓清術，22 顆淋巴結中 2 顆陽性。曾接受 doxorubicin/cyclophosphamide × 4 週期及 docetaxel × 4 週期，最後一個週期為 2 年前。
高血壓（HTN）× 8 年
3 歲時接受扁桃腺切除術

家族史（FH）#

母親健在健康；父親 5 年前死於 MI；兄弟 2 年前死於車禍；其他家族成員無癌症病史。

社會史（SH）#

不吸菸、不飲酒、不使用非法藥物。前牙科助理 × 15 年。與結婚 18 年的丈夫及 14 歲雙胞胎女兒同住。

系統回顧（ROS）#

病患表示噁心且感到非常疲倦、迷糊。丈夫注意到妻子更加疲倦、有便秘及噁心，認為這影響了她的食慾，並導致過去一個月非意圖性體重減輕 10 磅。Mrs. Bentley 無其他主訴，但有 2 個月前開始出現的左鎖骨附近的刺痛感病史。目前無疼痛主訴。

用藥（Medications）#

Tamoxifen 20 mg po once daily
Hydrochlorothiazide 25 mg po Q AM
Calcium citrate 750 mg po BID
MVI（綜合維生素）1 po once daily
Docusate sodium 200 mg po 睡前 PRN

過敏（ALL）#

NKDA（無已知藥物過敏）

理學檢查#

一般（Gen） 病患蒼白；外觀無明顯不適。

生命徵象（VS） BP 92/68，P 110，RR 20，T 37.3°C；體重 52 kg，身高 5'6''

皮膚（Skin） 乾燥，雙手背部有皮膚帳篷徵象（tenting），雙側微血管充填緩慢。左乳約在 2 點鐘位置有腫瘤切除術疤痕。

頭眼耳鼻喉（HEENT） PERRLA，EOMI，眼底良性；鼓膜完整；咽部清晰；黏膜乾燥。

頸部／淋巴結（Neck/Lymph Nodes） 可觸及腹股溝淋巴結。

心臟（Cor） RRR，S1、S2 正常；無心雜音、摩擦音或奔馬音（no MRG）。

肺部（Lungs） 雙側聽診清晰，呼吸正常，無囉音。

腹部（Abd） 堅硬、腹脹、無壓痛；高調腸音；無腹部腫塊。

生殖／直腸（Genit/Rect） 正常女性外陰；直腸括約肌張力正常；大便潛血 (–)。

四肢（MS/Ext） 左臂與右臂相比，明顯水腫。

神經（Neuro） 嗜睡，對自己、地點及年份有定向感（oriented × 3）。言語清晰但緩慢，語言功能正常，可遵循簡單指令，在丈夫提示下回答問題。顱神經大致完整；四肢均可活動。

檢驗數據#

項目	數值	項目	數值
Na	146 mEq/L	AST	32 IU/L
K	3.2 mEq/L	ALT	25 IU/L
Cl	101 mEq/L	Alk phos	200 IU/L
CO₂	28 mEq/L	LDH	200 IU/L
BUN	45 mg/dL	T. bili	1.2 mg/dL
SCr	1.5 mg/dL	D. bili	0.5 mg/dL
Glu	95 mg/dL	T. prot	5.6 g/dL
		Alb	2.0 g/dL
Hgb	12.1 g/dL	Ca	12.5 mg/dL
Hct	36.3%	Mg	1.5 mEq/L
Plt	110 × 10³/mm³	Phos	3.5 mEq/L
WBC	6.5 × 10³/mm³
45% PMNs
2% Bands
32% Lymphs
12% Monos
4% Eos
5% Basos

胸部 X 光 左鎖骨有溶骨性病灶（osteolytic lesions），與轉移性乳癌一致。

評估／計畫（Assessment/Plan）#

42 歲女性，早期乳癌化療後目前接受 tamoxifen 治療，出現首次可能的腫瘤誘發性高鈣血症（tumor-induced hypercalcemia）及相關併發症。
乳癌復發，伴有骨轉移性病灶。
嗜睡及倦怠：排除感染、腦轉移。
收住腫瘤科病房進行高鈣血症及相關併發症的進一步處置。

學習目標#

完成本案例後，學習者應能夠：

辨識高鈣血症的症狀與徵象。
評估實驗室數據與臨床症狀以評估和監測高鈣血症、高鈣血症治療及高鈣血症的併發症。
建議針對癌症相關高鈣血症初始治療的藥物治療計畫。
辨識及制定高鈣血症治療選項相關毒性的處理策略。

問題#

問題辨識（Problem Identification）

1.a. 列出此病患的藥物治療問題清單。
1.b. 哪些資訊（症狀、徵象、實驗室數值）顯示高鈣血症的存在或嚴重程度？
1.c. 依據血清白蛋白值，Mrs. Bentley 的校正血清鈣（corrected serum calcium）為何？
1.d. 病患目前的藥物治療是否可能加劇其問題？
1.e. 此病患高鈣血症可能的病因為何？
1.f. 為充分評估此病患，還需要哪些額外資訊？

期望療效（Desired Outcome）

1. 本案例的藥物治療目標為何？

治療替代方案（Therapeutic Alternatives）

1. 急性及慢性高鈣血症的治療選項為何？

最佳計畫（Optimal Plan）

1. 概述此病患高鈣血症的最佳治療方案。包括藥物、劑量、時程及療程。

療效評估（Outcome Evaluation）

1. 您建議的治療方案如何監測療效與不良反應？

病患衛教（Patient Education）

1. 應提供 Mrs. Bentley 及其家屬哪些關於您為其高鈣血症建議治療方案的資訊？

臨床病程（Clinical Course）#

Mrs. Bentley 的高鈣血症在治療後緩解，她表示疼痛控制良好，出院時繼續使用入院前相同的疼痛控制方案。出院後的 2 個月，Mrs. Bentley 高鈣血症復發次數日益頻繁，最後兩次間隔僅 2 週，均由門診腫瘤科醫師以生理食鹽水補液及 zoledronic acid 治療。最後一次使用 zoledronic acid 治療 1 週後，Mrs. Bentley 至門診腫瘤科醫師處就診，主訴噁心、定向感障礙及脫水。

追蹤實驗室值：

項目	數值	項目	數值
Na	147 mEq/L	AST	34 IU/L
K	3.7 mEq/L	ALT	30 IU/L
Cl	105 mEq/L	Alk phos	500 IU/L
CO₂	28 mEq/L	T. bili	1.1 mg/dL
BUN	30 mg/dL	D. bili	0.2 mg/dL
SCr	1.1 mg/dL	Alb	2.1 g/dL
Glu	110 mg/dL	Ca	12.5 mg/dL（校正後）
Hgb	10.9 g/dL	Mg	1.8 mEq/L
Hct	33%	Phos	4.0 mEq/L
Plt	150 × 10³/mm³
WBC	4.5 × 10³/mm³

初始高鈣血症治療完成且無困難後，Mrs. Bentley 開始使用 letrozole 2.5 mg po once daily 及 zoledronic acid 4 mg IV 每 4 週一次治療轉移性乳癌；tamoxifen 停用。出院時帶走 morphine sulfate 15 mg po Q 4 h PRN 疼痛。出院後 1 個月，Mrs. Bentley 左鎖骨疼痛加劇，使用 sustained-release morphine sulfate 30 mg po Q 12 h、immediate-release morphine sulfate 15 mg po Q 2 h PRN 及 ibuprofen 600 mg po Q 6 h PRN 控制疼痛。在接下來的 1.5 個月，sustained-release morphine sulfate 隨後增加至 90 mg Q 12 h 以充分控制疼痛。

後續追蹤問題（Follow-Up Questions）

1. Mrs. Bentley 的丈夫不熟悉高鈣血症的神經學副作用，認為妻子「遲鈍」是因為止痛藥所致。他要求停用所有止痛藥，因為他的妻子目前沒有疼痛。概述一個在高鈣血症緩解前管理 Mrs. Bentley 疼痛的計畫。
1. 依據 Mrs. Bentley 的血清白蛋白值，她的校正血清鈣為何？您對此數值的評估為何？
1. 您現在會為 Mrs. Bentley 建議哪種藥物治療方案？說明理由。
1. 此時哪些治療選項可考慮用於 Mrs. Bentley，理由為何？
1. 您會如何監測所建議治療的療效與不良反應？

臨床要點#

評估高鈣血症患者時，必須使用校正血鈣（corrected calcium）以考量病患的白蛋白值。