本案例呈現一位 42 歲男性第 5 期慢性腎臟病（chronic kidney disease, CKD）患者，正接受血液透析（hemodialysis, HD），因透析路徑感染、高鉀血症、高磷血症及高鈣血症而需全面評估與管理，屬 Level II 難度。

病患呈現#

主訴#

「我不太舒服。」

現病史（HPI）#

Bob Foster 為 42 歲男性，有 Type 1 DM、HTN 及第 5 期 CKD 病史，每週接受 3 次血液透析（使用高通量透析膜，high-flux hemodialysis membrane，見圖 53-1）。2 天前出現發燒、畏寒、全身不適及呼吸困難（SOB）。今晨出現噁心及嘔吐。他承認 2 天前缺席了一次透析。

過去病史（PMH）#

• 胰島素依賴型糖尿病（IDDM，自 18 歲起）
• 高血壓（HTN）× 12 年
• 第 5 期慢性腎臟病（CKD stage 5）；過去 5 年接受 HD，使用高通量纖維素三乙酸酯膜（high-flux cellulose triacetate membrane）；無殘餘腎功能
• 左臂動靜脈移植物（AV graft）血栓形成，上個月接受血栓切除術，多次 AV 移植物血栓形成病史
• AV 移植物 2 個月前感染 MRSA
• 高血脂症（Hyperlipidemia）
• 繼發性副甲狀腺功能亢進（Secondary hyperparathyroidism）

家族史（FH）#

父親有冠狀動脈疾病（CAD）；家族無 DM、HTN 及癌症病史。

社會史（SH）#

曾在玻璃廠工作，現因殘疾退休。過去有吸菸史，已戒菸 3 年；7 年來無飲酒。

用藥（Meds）#

• Warfarin 2.5 mg po daily
• Ranitidine 150 mg po daily
• Calcium acetate 667 mg，每次 2 錠 po TID
• Nephrocaps 1 po daily
• Sodium ferric gluconate 62.5 mg IV 每週一次，於 HD 時給藥
• Clonidine patch TTS-2，1 片，每週一次
• Procardia XL 60 mg po daily
• Lipitor 10 mg po daily
• Insulin lispro 6 units SC 餐前
• Insulin glargine 24 units SC 睡前
• Epogen 6,000 IU IV 每週 3 次，於 HD 時給藥
• Calcijex 2 mcg IV 每週 3 次，於 HD 時給藥
• Ensure 營養補充劑，每次 1 瓶（240 mL）po TID

過敏#

NKDA（無已知藥物過敏）

系統回顧（ROS）#

食慾減退、間歇性頭痛及左臂疼痛。

理學檢查#

一般（Gen） 病患外觀呈輕度至中度窘迫。

生命徵象（VS） BP 172/86，P 122，RR 18，T 39.0°C；乾體重（dry body weight）72 kg，身高 5'11''

皮膚（Skin） 左臂 AV 移植物部位呈紅斑性，明顯壓痛，觸之溫熱。

頭眼耳鼻喉（HEENT） NC/AT，PERRLA，EOMI，眼底鏡檢查正常，口咽黏膜清晰。

頸部／淋巴結（Neck/Lymph Nodes） 無頸靜脈怒張（JVD）或淋巴結腫大，甲狀腺正常。

肺部（Lungs） 雙側聽診清晰（CTA bilaterally）。

心臟（CV） 心搏過速；S1 和 S2 正常；無 S3 或 S4；心尖部 II/VI 收縮期射血雜音（SEM），放射至胸骨左側緣。

腹部（Abd） 軟，無壓痛及腹脹，無肝脾腫大（HSM）。

生殖／直腸（Genit/Rect） 前列腺正常，guaiac 陰性糞便。

四肢（MS/Ext） 雙側下肢輕度水腫，無杵狀指或發紺。

神經（Neuro） A & O × 3，顱神經 II–XII 完整，雙側深腱反射正常。

檢驗數據#

胸部 X 光 無浸潤或積液。

心電圖（ECG） 竇性心搏過速（Sinus tachycardia）。

細菌學（Bacteriology） 由 AV 移植物抽取的血液培養陽性，凝固酶陽性球菌（coagulase-positive cocci）。

評估（Assessment）#

42 歲男性，IDDM，CKD 正在接受 HD，伴有 AV 移植物部位感染、高鉀血症（hyperkalemia）、高磷血症（hyperphosphatemia）、高鈣血症（hypercalcemia），以及繼發性副甲狀腺功能亢進病史。

計畫（Plan）#

病患昨日缺席 HD，現立即進行透析以矯正部分電解質異常。針對可能的 MRSA 感染之透析移植物，開始使用 vancomycin。

學習目標#

完成本案例後，學習者應能夠：

• 解讀慢性腎臟病（CKD）患者的臨床與生化發現。
• 建議針對個別病患的電解質異常及繼發性副甲狀腺功能亢進治療計畫。
• 監測 CKD 電解質異常藥物治療計畫的有效性。
• 衛教 CKD 病患可能惡化電解質異常的非處方藥物。

問題#

問題辨識（Problem Identification）

• 1.a. 列出病患的藥物治療問題清單。

問題 1 — 高鉀血症（Hyperkalemia）

• 1.b. 哪些資訊（症狀、徵象、實驗室數值）顯示高鉀血症的存在或嚴重程度？
• 1.c. 病患正在使用的哪些藥物可能加劇其高鉀血症？
• 1.d. 此病患高鉀血症的病理生理機制為何？
• 1.e. 高鉀血症的臨床後果為何？

期望療效（Desired Outcome）

• 2. 治療此病患高鉀血症的目標為何？

治療替代方案（Therapeutic Alternatives）

• 3.a. 哪些非藥物療法可用於治療高鉀血症？
• 3.b. 有哪些可行的藥物治療替代方案用於治療高鉀血症？

最佳計畫（Optimal Plan）

• 4. 治療此病患高鉀血症最佳的藥物、劑型、劑量、時程及療程為何？

療效評估（Outcome Evaluation）

• 5. 評估治療是否達到期望療效及預防不良反應，需要哪些臨床與實驗室參數？

病患衛教（Patient Education）

• 6. 應提供病患哪些關於可降低高鉀血症風險的非處方藥物資訊？

問題 2 — 高磷血症、高鈣血症及繼發性副甲狀腺功能亢進

• 1.b. 哪些資訊（症狀、徵象、實驗室數值）顯示高磷血症及高鈣血症的存在或嚴重程度？
• 1.c. 病患的哪些藥物可能加劇其高磷血症及高鈣血症？
• 1.d. 此病患高磷血症及高鈣血症的病理生理機制為何？
• 1.e. 高磷血症及高鈣血症的臨床後果為何？

期望療效（Desired Outcome）

• 2. 治療此病患高磷血症及高鈣血症的藥物治療目標為何？

治療替代方案（Therapeutic Alternatives）

• 3.a. 哪些非藥物療法對治療此病患的高磷血症及高鈣血症可能有幫助？
• 3.b. 有哪些藥物治療替代方案可用於治療高磷血症？
• 3.c. 有哪些藥物治療選項可用於治療高鈣血症？

最佳計畫（Optimal Plan）

• 4. 治療此病患高磷血症及高鈣血症最佳的藥物、劑型、時程及療程為何？

療效評估（Outcome Evaluation）

• 5. 評估治療是否達到期望療效及預防不良反應，需要哪些臨床與實驗室參數？

病患衛教（Patient Education）

• 6. 應提供病患哪些資訊以幫助確保治療成功並預防未來併發症？

附加案例問題（Additional Case Questions）#

• 1. 針對此病患可能的 MRSA 菌血症，以使用纖維素三乙酸酯（高通量）透析器的透析病患，vancomycin 的適當劑量為何？
• 2. 以下是門診血液透析單位的實驗室數值及 EPO 劑量資料。制定此病患慢性腎臟病貧血的治療計畫。

臨床要點#

透析患者的高鉀血症及高鈣血症等電解質異常，可透過降低透析液中的鉀或鈣濃度來加以預防。