本案例呈現一位 23 歲男性在車禍後出現閉合性頭部外傷（closed head injury）合併抗利尿激素分泌不當症候群（syndrome of inappropriate antidiuretic hormone release, SIADH）及嚴重低鈉血症，屬 Level I 難度。

病患呈現#

主訴#

「我沒什麼問題，我不知道她為什麼要我來！」

現病史（HPI）#

Kevin Flannery 為 23 歲男性，因家人及朋友注意到其出現多次「怪異」行為而就診急診，並由女友陪同。其女友表示 Kevin 在 3 天前為無束縛限制之駕駛，發生車禍。他在載送自己及 4 位乘客返家途中衝出道路撞上樹木，頭部撞上方向盤，失去意識約 2 分鐘，除額頭有一道切割傷外，其他看似未受傷，其他乘客無傷。打了 911 後，急救人員清理並包紮傷口，記錄到病患有好鬥性及定向感障礙，但病患拒絕就醫。女友表示 Kevin 自車禍後行為「與以往不同」，過去 24 小時觀察到逐漸惡化的混亂及定向感障礙行為。

過去病史（PMH）#

氣喘（Asthma）

家族史（FH）#

無

社會史（SH）#

與女友同住公寓。無子女。在音樂商店工作。社交性飲酒。否認吸菸。

用藥（Meds）#

• Fluticasone/salmeterol 250/50 mcg 吸入 BID
• Albuterol 吸入劑 PRN

過敏#

NKDA（無已知藥物過敏）

系統回顧（ROS）#

因精神狀態下降難以獲取完整病史。女友表示除氣喘外，無其他已知病史。

理學檢查#

一般（Gen） A & O × 3，但對近期事件有定向感障礙。病患激動且混亂。

生命徵象（VS） BP 158/94，P 110，RR 26，T 35.9°C；體重 75 kg，身高 5'9''

皮膚（Skin） 中央部位盜汗、非常溫熱；左眼上方有小傷口。

頭眼耳鼻喉（HEENT） NC/AT；EOMI；PERRL；雙側鼓膜正常。

頸部／淋巴結（Neck/Lymph Nodes） 柔軟，無淋巴結腫大、腫塊、甲狀腺腫或雜音。

肺部（Lung/Thorax） 雙側聽診清晰（clear to A & P bilaterally）。

心臟（CV） RRR；無心雜音、摩擦音或奔馬音（no MRG）。

腹部（Abd） 軟，無壓痛及腹脹，無腹部腫塊或器官腫大；四個象限腸音降低。

生殖／直腸（Genit/Rect） 延遲（Deferred）。

四肢（MS/Ext） 關節活動度（ROM）正常；四肢肌力 5/5 且對稱；四肢脈搏 2+；無杵狀指、發紺或水腫；微血管充填時間 < 2 秒。

神經（Neuro） 顱神經 II–XII 完整；深腱反射 2/4，雙側對稱；感覺完整；Babinski (–)。

檢驗數據#

尿液分析（UA） SG 1.008，pH 6.8，leukocyte esterase (–)，nitrite (–)，protein (–)，ketones (–)，urobilinogen 正常，bilirubin (–)，blood (–)，glucose 80 mg/dL；尿鈉（spot urine sodium）125 mEq/L；osmolality 420 mOsm/kg。

頭部 CT 閉合性頭部外傷。

評估（Assessment）#

1. 閉合性頭部外傷（Closed head injury）
2. SIADH
3. 電解質異常（Electrolyte disturbances）

學習目標#

完成本案例後，讀者應能夠：

• 辨識低鈉血症的病因，特別是抗利尿激素分泌不當症候群（SIADH）。
• 評估低鈉血症與 SIADH 患者的危險因子。
• 評估低鈉血症患者的滲透壓及體液狀態。
• 建議並監測 SIADH 的適當治療及替代療法。
• 討論 SIADH 的治療選項、所選治療的適當給藥方式及潛在副作用。

問題#

問題辨識（Problem Identification）

• 1.a. 列出病患的藥物治療問題清單。
• 1.b. 哪些資訊（症狀、徵象、實驗室數值）顯示 SIADH 為其低鈉血症的原因及其嚴重程度？
• 1.c. 病患的任何問題是否可能由藥物治療所引起？

期望療效（Desired Outcome）

• 2. 本案例的藥物治療目標為何？

治療替代方案（Therapeutic Alternatives）

• 3.a. 哪些非藥物療法對此病患可能有幫助？
• 3.b. 有哪些藥物治療替代方案可用於治療低鈉血症？

最佳計畫（Optimal Plan）

• 4. 對此病患初始治療最適合的藥物、劑型、劑量、時程及療程為何？

療效評估（Outcome Evaluation）

• 5. 評估治療是否達到期望療效，以及偵測或預防不良反應，需要哪些臨床與實驗室參數？

病患衛教（Patient Education）

• 6. 應提供病患哪些資訊以促進遵從性、確保治療成功，並最小化不良反應？

臨床病程（Clinical Course）#

病患接受建議治療後，血清電解質在 48 小時內恢復正常。此時，病患承認他和朋友在車禍前的派對上有服用「搖頭丸」（ecstasy）。

後續追蹤問題（Follow-Up Question）

• 1. 這項新資訊是否改變您對病患藥物治療問題的評估？

臨床要點#

腦鹽耗損症候群（cerebral salt wasting, CSW）是低鈉血症的另一個潛在原因，尤其在有頭部外傷（如蜘蛛膜下腔出血或中風）的患者。CSW 與 SIADH 因臨床特徵重疊而難以鑑別：兩者均呈現不適當偏高的尿液滲透壓及高尿鈉（通常 > 40 mEq/L）。差異在於 CSW 與細胞外液減少相關，而 SIADH 與正常或輕微增加的細胞外液量相關。SIADH 通常可透過限水治療矯正；腦鹽耗損則通常需以生理食鹽水補充血容量至正常血容量狀態。