本案例呈現一位 68 歲男性末期腎臟疾病（end-stage kidney disease, ESRD）患者，正接受慢性血液透析，需識別並處理多項藥物相關問題，屬 Level II 難度。
病患呈現#
主訴#
「我最近一直覺得很累，而且透析後血壓一直在掉。」
現病史（HPI）#
John Woods 為 68 歲男性，至門診透析中心接受例行血液透析治療。已接受透析 11 個月，腎衰竭被認為繼發於長期高血壓。透析路徑為左前臂動靜脈廔管（AV fistula）。
過去病史（PMH）#
- 長期高血壓（Longstanding hypertension）
- 高血脂症（Hyperlipidemia）
- 繼發於高血壓的 ESRD
家族史（FH）#
父親 80 歲因心臟病去世。母親「自然老化」離世。無兄弟姊妹。兩個兒子健康。
社會史（SH）#
與妻子同住，妻子為其主要照護者。退休會計師。偶爾社交性飲酒。咖啡因攝取極少；不吸菸。
系統回顧（ROS）#
除皮膚乾燥搔癢外，過去幾週感到疲倦虛弱。足部及小腿有些腫脹。無其他中樞或周邊神經系統及心血管系統相關主訴。配戴老花眼鏡閱讀及開車。
用藥（Meds）#
- Atenolol 50 mg po daily
- Paxil 10 mg 半片 po once daily
- Glyburide 10 mg po daily
- Calcium carbonate 1,000 mg 元素鈣（elemental calcium）po TID 隨餐服用
- Epoetin alfa 5,000 units IV 每週 3 次，於透析時給藥
過敏#
NKA（無已知藥物過敏）
理學檢查#
一般（Gen） 體態良好的非裔美國男性，無明顯不適，外觀與年齡相符。
生命徵象（VS） BP 150/92（透析前），130/75（透析後），P 82，RR 16，T 36.8°C；體重 70 kg，身高 5'10''
皮膚（Skin） 手臂及腿部皮膚乾燥脫屑。
四肢（Ext） 雙側足踝輕度水腫。其餘理學檢查正常（WNL）。
檢驗數據#
| 項目 | 數值 | 項目 | 數值 |
|---|---|---|---|
| Na | 142 mEq/L | AST | 16 IU/L |
| K | 5.3 mEq/L | ALT | 21 IU/L |
| Cl | 110 mEq/L | LDH | 371 IU/L |
| CO₂ | 24 mEq/L | Alk phos | 124 IU/L |
| Anion gap | 12 | T. bili | 0.5 mg/dL |
| BUN | 80 mg/dL | D. bili | 0.3 mg/dL |
| SCr | 6.2 mg/dL | Alb | 3.0 g/dL |
| Glu | 85 mg/dL | ||
| Hgb | 10.3 g/dL | Ca | 8.6 mg/dL |
| Hct | 30% | Phos | 6.4 mg/dL |
| RBC | 3.41 × 10⁶/mm³ | Iron | 90 mcg/dL |
| MCV | 81.7 μm³ | TIBC | 500 mcg/dL |
| MCHC | 33.4 g/dL | TSAT | 18% |
| WBC | 6.9 × 10³/mm³ | Ferritin | 120 ng/mL |
| PTH（intact） | 900 pg/mL | ||
| A1C | 6.5 |
空腹血脂（Fasting Lipid Profile）
| 項目 | 數值 |
|---|---|
| T. chol | 228 mg/dL |
| HDL | 33 mg/dL |
| LDL | 149 mg/dL |
| Chol/HDL | 6.9 |
| Trig | 229 mg/dL |
透析處方（Dialysis Prescription）
腎科醫師的透析處方如下：
- 每週 3 次（週一、三、五上午班）、每次 4 小時
- 乾體重（Dry weight）：67.5 kg
- 透析器（Dialyzer）：Fresenius F80
- 血流速率（Blood flow rate）：400 mL/min
- 透析液流速（Dialysate flow rate）：500 mL/min
- 透析液（Dialysate）：碳酸氫鹽型
- Na 145 mEq/L，K 2.0 mEq/L，Ca 2.5 mEq/L，HCO₃ 35 mEq/L
- Heparin：2,000 unit bolus，之後 500 units/h，直到終止前 1 小時停止
評估（Assessment）#
（由病患檔案、理學檢查及實驗室結果綜合評估）
學習目標#
完成本案例後，學習者應能夠：
- 辨識正在接受慢性血液透析的末期腎臟疾病患者的藥物相關問題。
- 陳述每個問題的期望治療結果。
- 列出處理每個問題的治療替代方案。
- 制定包含監測患者對介入反應計畫的問題管理方案。
- 概述協助病患理解並有效執行藥物相關介入措施的計畫。
問題#
問題辨識（Problem Identification）
- 1.a. 列出此病患的藥物治療問題清單。
- 1.b. 哪些資訊（症狀、徵象、實驗室數值）顯示此病患末期腎臟疾病的嚴重程度？
期望療效（Desired Outcome）
- 陳述所辨識的每個問題的藥物治療目標。
治療替代方案（Therapeutic Alternatives）
- 此病患每個藥物治療問題有哪些治療選項？說明每個選項的優缺點。
最佳計畫（Optimal Plan）
- 您建議問題 3 中辨識的哪些治療選項？為每項建議提供理由。包括建議藥物的名稱、劑型、劑量、時程及療程。
療效評估（Outcome Evaluation）
- 您建議以哪些臨床與實驗室參數評估每項推薦介入措施的期望及非期望後果？
病患衛教（Patient Education）
- 應提供病患哪些資訊以促進遵從性、確保治療成功，並最小化不良反應？
臨床要點#
高磷血症（hyperphosphatemia）是引發繼發性副甲狀腺功能亢進（secondary hyperparathyroidism）及骨病的最重要因素之一。對病患進行適當飲食衛教，以及磷酸鹽結合劑（dietary phosphate-binding agents）的使用至關重要！