本案例呈現一位 72 歲男性因上消化道出血（upper GI bleed, UGI bleed）引起低血容量，進而導致急性腎損傷（acute kidney injury, AKI），屬 Level II 難度。
病患呈現#
主訴#
「我覺得真的很虛弱。」
現病史（HPI）#
Everit Mitchell 為 72 歲男性，因今晨出現嚴重虛弱症狀前往急診。昨晚他感覺比平時更疲憊並提早就寢；今晨起床後完全無力進食或執行日常活動（ADLs）。其主治醫師目前外出休假，妻子因此帶他前往急診就醫。
過去病史（PMH）#
- 高血壓（HTN）× 25 年
- 充血性心臟衰竭（CHF）× 8 年
- 消化性潰瘍病（PUD，近期診斷）
家族史（FH）#
父親死於急性心肌梗塞（MI）；母親有糖尿病。
社會史（SH）#
退休，與妻子同住。退休前為會計師。無飲酒，無吸菸。
用藥（Meds）#
- Furosemide 40 mg po once daily
- Metoprolol succinate 50 mg po once daily
- Enalapril 20 mg po once daily
- Famotidine 20 mg po BID
過敏#
NKA（無已知藥物過敏）
系統回顧（ROS）#
病患訴說感覺寒冷，但否認畏寒或發燒。視力無變化。否認呼吸困難（SOB）、胸痛（CP）及咳嗽。主訴眩暈。過去 2 天有頻繁黑色稀便（black diarrhea），但否認腹痛。過去 24 小時注意到排尿次數減少。否認肌肉骨骼疼痛或痙攣。
理學檢查#
一般（Gen） 蒼白、老年高加索男性，外觀虛弱且嗜睡。
生命徵象（VS） BP 96/48（站立時 82/37），P 105，RR 26，T 37.1°C；體重 78 kg，身高 5'9''
皮膚（Skin） 蒼白、冰冷，皮膚彈性差。
頭眼耳鼻喉（HEENT） PERRLA；EOMI；眼底正常；結膜蒼白且乾燥；鼓膜完整；舌及口腔乾燥。
頸部／淋巴結（Neck/Lymph Nodes） 無頸靜脈怒張（JVD）或頸靜脈反流（HJR）；無淋巴結腫大或甲狀腺腫大。
肺部（Lungs） 無囉音或乾囉音（rhonchi）。
心臟（CV） 脈搏微弱；無周邊水腫；心搏過速，規則心律；正常 S1、S2；無 S3；輕微 S4；無心雜音、摩擦音或奔馬音（no MRG）。
腹部（Abd） 軟，無壓痛及腹脹；無肝脾腫大；腸音亢進。
生殖／直腸（Genit/Rect） 糞便潛血陽性（heme+）；輕微前列腺肥大。
四肢（MS/Ext） 無異常。
神經（Neuro） A & O × 3；顱神經完整；深腱反射 2+；Babinski (–)。
檢驗數據#
| 項目 | 數值 | 項目 | 數值 |
|---|---|---|---|
| Na | 139 mEq/L | Ca | 8.6 mg/dL |
| K | 5.3 mEq/L | Mg | 2.1 mg/dL |
| Cl | 103 mEq/L | Phos | 4.3 mg/dL |
| CO₂ | 21 mEq/L | WBC | 11.3 × 10³/mm³ |
| BUN | 48 mg/dL | Hgb | 9.1 g/dL |
| SCr | 1.8 mg/dL | Hct | 27.3% |
| Glu | 113 mg/dL | Plt | 128 × 10³/mm³ |
評估（Assessment）#
72 歲男性，疑似急性上消化道出血（可能與 PUD 相關），導致貧血及低血容量性 AKI。
學習目標#
完成本案例後，讀者應能夠：
- 運用臨床與實驗室數據評估急性腎損傷（AKI）患者。
- 對 AKI 的程度進行分級。
- 區別 prerenal（腎前性）與 intrinsic（腎實質性）損傷所致的 AKI。
- 對 AKI 患者的藥物治療方案提出建議及調整。
- 為 AKI 患者提出適當的治療介入並說明理由。
問題#
問題辨識（Problem Identification）
- 1.a. 就此病患的急性腎損傷（AKI），列出其藥物治療問題清單。
- 1.b. 哪些資訊（症狀、徵象、實驗室數值）顯示低血容量及 AKI 的存在或嚴重程度？
期望療效（Desired Outcome）
- 本案例的治療目標為何？
治療替代方案（Therapeutic Alternatives）
- 3.a. 哪些非藥物療法用於處理此病患的 AKI？請討論支持其使用的證據。
- 3.b. 已有哪些藥物治療替代方案被研究用於 AKI 的治療？
最佳計畫（Optimal Plan）
- 為術後管理此病患的 AKI 設計一最佳治療計畫。
療效評估（Outcome Evaluation）
- 評估治療是否達到期望療效，以及偵測或預防不良反應，需要哪些臨床與實驗室參數？
病患衛教（Patient Education）
- 應提供病患哪些資訊以幫助避免未來 AKI 的發生？
臨床要點#
在治療 AKI 患者的過程中，BUN 及血清電解質可能暫時下降，這通常是因為急性高血容量情況下的稀釋效應，並不代表腎功能改善。
臨床病程（Clinical Course）#
病患入院後以靜脈輸注生理食鹽水積極復甦，並輸注 4 單位濃縮紅血球（PRBCs）；所有居家用藥均暫停，緊急進行食道胃十二指腸鏡（EGD）。內視鏡發現胃竇部有一大型潰瘍，底部有滲血血管，內視鏡止血治療失敗後緊急外科手術。術中持續低血壓（收縮壓平均 70 mmHg），開始使用 norepinephrine 輸注維持血壓穩定。術後最初 12 小時尿量 < 100 mL，儘管持續積極靜脈輸液及手術室多次輸血，仍持續低血壓。術後第 1 天早晨實驗室值：
| 項目 | 數值 | 項目 | 數值 |
|---|---|---|---|
| Na | 132 mEq/L | Ca | 8.2 mg/dL |
| K | 4.9 mEq/L | Mg | 2.2 mg/dL |
| Cl | 98 mEq/L | Phos | 4.7 mg/dL |
| CO₂ | 19 mEq/L | WBC | 14.6 × 10³/mm³ |
| BUN | 39 mg/dL | Hgb | 10.3 g/dL |
| SCr | 2.5 mg/dL | Hct | 29.8% |
| Glu | 145 mg/dL | Plt | 112 × 10³/mm³ |
尿液分析顯示棕褐色管型（muddy brown casts）、尿鈉 72 mEq/L、比重 1.004，診斷為急性腎小管壞死（acute tubular necrosis, ATN），開始使用 furosemide 80 mg IV Q 8 h。術後第 2 天，病患仍需 norepinephrine，尿量未改善，胸部 X 光出現彌漫性雙側肺水腫，O₂ 飽和度下降至 86%，置入股靜脈導管並開始連續靜脈靜脈血液透析過濾（continuous venovenous hemodiafiltration, CVVH-DF）。術後第 5 天心臟衰竭緩解，拔除導管，腎功能逐漸恢復。