本案例呈現一位 73 歲男性因長期使用 gentamicin 等腎毒性藥物，導致藥物誘發性急性腎損傷（drug-induced acute kidney injury, AKI）合併體液過量，屬 Level II 難度。
病患呈現#
主訴#
病歷無法取得（Not available）。
現病史（HPI）#
Martin James 為 73 歲男性，最初因心臟衰竭症狀住院，最終接受主動脈瓣與二尖瓣置換手術（aortic and mitral valve replacement surgery）。手術過程中出現持續 1 小時的低血壓，血壓最低降至 70/50 mmHg。術後第 3 天，手術傷口出現膿性滲液，診斷為縱膈炎（mediastinitis）；同時血液培養 ×4 均陽性，為 Serratia marcescens（對 gentamicin、piperacillin、ceftazidime 及 ciprofloxacin 敏感；對 ampicillin 具抗藥性）。開始以 gentamicin 合併 piperacillin 治療。目前為 6 週療程的第 25 天。過去 7 天內，BUN 與血清肌酸酐（serum creatinine, SCr）自基線值逐漸升高，並有體液過量徵象（見表 48-1）。
過去病史（PMH）#
- Type 1 DM
- CKD
- 痛風（Gout）
- 骨關節炎（Osteoarthritis）
- 高血壓（HTN）
- 心房顫動（Atrial fibrillation）
過去手術史（PSH）#
- 28 天前接受主動脈瓣及二尖瓣置換手術
家族史（FH）#
父親有 Type 1 DM。
社會史（SH）#
否認抽菸或飲酒；退休礦工（11 年前退休）。
用藥（Meds）#
- Gentamicin 180 mg IVPB Q 48 h（詳見表 48-1 既往劑量紀錄）
- Ceftazidime 1 g IVPB Q 12 h × 25 天
- Enalapril 5 mg po once daily
- Colace 100 mg po BID
- Furosemide 80 mg po Q 12 h × 2 天
- Digoxin 0.25 mg po once daily
- Allopurinol 100 mg po once daily
- Ranitidine 150 mg po Q 12 h
- Meperidine 25 mg IM Q 4–6 h PRN 疼痛（3 天前開始）
- Ibuprofen 400 mg po Q 4–6 h PRN 關節痛（今日開始）
- Sliding scale insulin（滑動尺度胰島素）
過敏#
Bactrim（約 10 年前曾出現皮疹；停藥後消退）
系統回顧（ROS）#
目前主訴呼吸困難、虛弱、全身不適，以及手部關節疼痛。無發燒或畏寒。
理學檢查#
一般（Gen） 意識混亂，輕度窘迫外觀。
生命徵象（VS） BP 152/90，P 80，RR 26，T 37.7°C；目前體重 87 kg（入院體重 73 kg），身高 5'10''
皮膚（Skin） 皮膚彈性正常。
頭眼耳鼻喉（HEENT） PERRLA，EOMI，牙齒狀況差。
頸部／淋巴結（Neck/Lymph Nodes） （+）頸靜脈怒張（JVD）
胸部（Chest） 基底部囉音（basilar crackles），吸氣性喘鳴（inspiratory wheezes）。
心臟（CV） S1、S2 正常，無 S3，心律不規則。
腹部（Abd） 軟，無壓痛，腸音（+），無肝脾腫大（HSM）。
生殖／直腸（Genit/Rect） 未見腫塊。
四肢（MS/Ext） 踝部及薦骨部位 2+ 水腫。
神經（Neuro） 對人物與地點有定向感，但對時間定向感喪失（A & O to person and place, but not to time）。
檢驗數據#
表 48-1：住院期間血清肌酸酐、BUN 及 Gentamicin 濃度
| 術後天數 | SCr (mg/dL) | BUN (mg/dL) | Gentamicin 峰值 (mcg/mL)^a | 谷值 (mcg/mL)^b | Gentamicin 劑量調整 |
|---|---|---|---|---|---|
| 3 | 1.4 | 15 | 4.2 | 1.1 | 160 mg ×1，之後 120 mg Q 12 h |
| 5 | 1.2 | 22 | — | — | — |
| 7 | 1.4 | 21 | — | — | 改為 160 mg Q 12 h |
| 10 | 1.4 | 22 | 8.1 | 2.3 | 改為 240 mg Q 24 h |
| 14 | 1.2 | 21 | — | — | — |
| 17 | 1.4 | 26 | 9.4 | 1.3 | 改為 180 mg Q 24 h |
| 21 | 1.7 | 27 | — | — | — |
| 24 | 2.4 | 38 | 7.4 | 2.6 | 改為 180 mg Q 48 h |
| 26 | 2.9 | 44 | — | — | — |
| 28 | 3.2 | 52 | — | — | — |
^a 血清藥物濃度於 30 分鐘輸注結束後 30 分鐘抽取。 ^b 血清藥物濃度於給藥前立即抽取。
液體攝入／排出及每日體重
| 日期 | I/O | 體重（kg） |
|---|---|---|
| 3 天前 | 3,200 mL / 1,100 mL | N/A |
| 2 天前 | 2,500 mL / 1,050 mL | 76 |
| 昨天 | 2,500 mL / 1,250 mL | N/A |
| 今天 | N/A | 80 |
目前實驗室數值（Labs, Current）
| 項目 | 數值 | 項目 | 數值 |
|---|---|---|---|
| Na | 138 mEq/L | Hgb | 9.2 g/dL |
| K | 3.9 mEq/L | Hct | 28.5% |
| Cl | 104 mEq/L | Plt | 263 × 10³/mm³ |
| CO₂ | 25 mEq/L | WBC | 9.9 × 10³/mm³ |
| BUN | 52 mg/dL（入院時 17 mg/dL） | Ca | 8.5 mg/dL |
| SCr | 3.2 mg/dL（入院時 1.3 mg/dL） | Mg | 2.0 mg/dL |
| Glu | 130 mg/dL | Phos | 4.7 mg/dL |
尿液分析（UA） 顏色黃色；外觀混濁；glucose (–)；ketones (–)；SG 1.010；pH 5.0；protein 30 mg/dL；coarse granular casts 5–10/lpf；WBC 0–3/hpf；RBC 0–2/hpf；無細菌；nitrite (–)；osmolality 325 mOsm；尿鈉 45 mEq/L；尿肌酸酐 33 mg/dL；FENA = 3.2%。
血液培養（今日） 陰性。
評估（Assessment）#
急性腎損傷合併細胞外液擴張（acute kidney injury with extracellular fluid expansion）。
學習目標#
完成本案例後，學習者應能夠：
- 評估急性腎損傷（acute kidney injury, AKI）患者的臨床與實驗室結果。
- 選擇治療 AKI 相關併發症的藥物療法。
- 依據療效與毒性評估氨基糖苷類（aminoglycoside）血中濃度的適切性。
- 制定預防藥物誘發性 AKI 的策略，包括選擇不損害腎功能的藥物替代方案。
- 根據患者估計的腎功能調整藥物劑量，以達最大療效並最小化不良事件。
問題#
問題辨識（Problem Identification）
- 1.a. 列出病患的藥物治療問題清單。
- 1.b. 哪些資訊（症狀、徵象、實驗室數值）顯示病患問題的存在或嚴重程度？
- 1.c. 依據病患估計的肌酸酐清除率及臨床表現，其用藥是否需要調整劑量？如需調整，建議為何？
- 1.d. 哪些額外的實驗室資訊有助於評估此病患？
- 1.e. 評估鈉排泄分率（fractional excretion of sodium, FENA）時，既往使用 furosemide 對結果判讀有何影響？
- 1.f. 病患的任何問題是否可能由藥物治療所引起？
- 1.g. 此病患有哪些 gentamicin 誘發性 AKI 的危險因子？
- 1.h. 可採取哪些治療介入措施以降低藥物誘發性 AKI 發生的可能性？
期望療效（Desired Outcome）
- 本案例的藥物治療目標為何？
治療替代方案（Therapeutic Alternatives）
- 3.a. 哪些非藥物療法對此病患可能有幫助？
- 3.b. 有哪些可行的藥物治療替代方案用於治療此病患的急性腎損傷？
最佳計畫（Optimal Plan）
- 對此病患而言，最適合的藥物、劑型、劑量、用藥時程及療程為何？
療效評估（Outcome Evaluation）
- 評估治療是否達到期望療效，以及偵測或預防不良反應，需要哪些臨床與實驗室參數？
病患衛教（Patient Education）
- 應提供病患哪些資訊以促進遵從性、確保治療成功，並最小化不良反應？
臨床要點#
以單一肌酸酐濃度估算肌酸酐清除率的公式（例如 Cockcroft-Gault 公式），在腎功能改善或惡化時，可能分別低估或高估腎功能。
建議病患進行第 2 次 digoxin 抗生素效期評估時，以谷值 digoxin 濃度 2.7 ng/mL 作為參考，推算適當劑量。